Sarcoidosis crónica atípica con manifestaciones multiorgánicas y refractariedad terapéutica: informe de un caso
Sobre el autor
Dino-Josip Ključarić, mag. theol., es el presidente de la Asociación Croata de Pacientes con Sarcoidosis. Desde hace más de dos décadas convive con una forma crónica de sarcoidosis atípica, vinculando sus experiencias personales con el conocimiento académico y el compromiso social. Es autor de numerosos textos y proyectos educativos dedicados a concienciar sobre la sarcoidosis, apoyar a los pacientes y desarrollar un enfoque multidisciplinar del tratamiento.
Resumen
Presentamos a un paciente varón de Zagreb, de 45 años, anteriormente deportista activo y más tarde nadador recreativo, cuyos primeros síntomas aparecieron al inicio de la edad adulta en forma de disnea, sudoración nocturna profusa y erupciones cutáneas.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica de etiología desconocida que puede afectar a casi todos los sistemas orgánicos. La presentación clásica incluye manifestaciones pulmonares y linfáticas, pero las formas atípicas suelen dar lugar a retrasos diagnósticos e interpretaciones erróneas.
A lo largo de 20 años, el paciente desarrolló dolor progresivo en los tobillos, los talones y los tendones, episodios de sepsis (posteriormente relacionados con una lesión granulomatosa en el bazo), dolor tendinoso intenso, parestesias y episodios cerebrovasculares transitorios. El diagnóstico definitivo de sarcoidosis (D86.9) se estableció tras 12 años de pruebas exhaustivas, entre ellas BAL, biopsia de médula ósea, biopsia de eritema nudoso, espirometría, DLCO y marcadores de laboratorio (ACE).
A pesar del tratamiento inicial con corticosteroides y metotrexato, la enfermedad resultó refractaria, y el tratamiento prolongado con corticosteroides provocó retinopatía y pérdida de visión en el ojo izquierdo. Posteriormente se confirmaron neuropatía de fibras pequeñas (QST positivo), radiculopatía crónica e hipertrofia sinovial significativa con politenosinovitis, que ocasionaron graves limitaciones funcionales y requirieron ayudas para caminar. Se inició tratamiento con leflunomida (Arava), sin efecto. El paciente también desarrolló episodios de taquicardia en reposo con elevación transitoria de CK y troponinas, lo que hizo sospechar sarcoidosis cardíaca.
Conclusión: Este caso ilustra la importancia de reconocer los síntomas inespecíficos de la sarcoidosis, así como el papel del paciente en la búsqueda activa de atención médica y de opiniones de distintos especialistas. En esta forma refractaria, con manifestaciones musculoesqueléticas y neurológicas pronunciadas, está indicada la terapia biológica.
Componente neurológico
Confirmado mediante:
Prueba de mesa basculante (síncope vasovagal),
Prueba QST (positiva para neuropatía de fibras pequeñas),
RM del cerebro y la médula espinal (lesiones desmielinizantes descritas),
Punción lumbar (sin biomarcadores específicos de esclerosis múltiple).
Componente musculoesquelético
Confirmado mediante ecografía articular: hipertrofia sinovial marcada que causa tendinitis y politenosinovitis en múltiples articulaciones, especialmente en tobillos y muñecas. La intensidad del dolor alcanzó 8–9/10, con limitación funcional y dependencia de muletas.
Tratamientos ensayados:
Se inició leflunomida (Arava), pero al cabo de 5 meses no mostró eficacia clínica.
Los corticosteroides se redujeron gradualmente, pero los síntomas musculoesqueléticos siguieron siendo predominantes.
Manifestaciones cardíacas
Episodios de taquicardia en reposo,
CK y troponina ligeramente elevadas al ingreso en urgencias,
Síncope con CK de hasta 550 unos días después, interpretado como una posible lesión miocárdica transitoria (sospecha de sarcoidosis miocárdica, no confirmada mediante RM).
Estado actual y opciones terapéuticas
A los 45 años, el paciente presentaba síntomas musculoesqueléticos graves (hipertrofia sinovial, politenosinovitis, dolor intenso y dependencia funcional de muletas), junto con episodios neurológicos y eventos cardíacos. Debido a la escasa respuesta a Arava y al metotrexato, con complicaciones derivadas del tratamiento con corticosteroides, se propuso adalimumab como terapia biológica de segunda línea, con el objetivo de reducir la actividad inflamatoria, preservar la función articular y prevenir un mayor deterioro neurológico y cardíaco.
Manifestaciones metabólicas de la sarcoidosis
Entre las manifestaciones importantes, pero a menudo pasadas por alto, se encuentran la hipercalcemia y la hipercalciuria, derivadas del aumento de la producción de vitamina D activa (1,25-dihidroxivitamina D₃) en los granulomas de macrófagos. Las consecuencias incluyen un aumento de la absorción intestinal de calcio y una reducción de su excreción renal. Clínicamente, la hipercalcemia se manifiesta como fatiga, poliuria, polidipsia, nefrolitiasis e insuficiencia renal, mientras que la hipercalciuria aumenta el riesgo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Efecto inmunomodulador de los corticosteroides, el metotrexato y la leflunomida en la sarcoidosis
Corticosteroides: tratamiento de primera línea que actúa a través de los receptores de glucocorticoides para suprimir las citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6). Son eficaces en las formas pulmonares agudas, pero el tratamiento prolongado provoca resistencia a los glucocorticoides y efectos adversos graves (Barnes, Nat Rev Immunol 2016).
Metotrexato (MTX): citotóxico e inmunomodulador, inhibe la dihidrofolato reductasa, suprime la proliferación de linfocitos T activados, aumenta las concentraciones de adenosina y reduce la proliferación de fibroblastos sinoviales. Es beneficioso en la enfermedad aguda, pero tiene una eficacia limitada en tejidos poco vascularizados y sometidos a gran sobrecarga (tendones, membranas sinoviales).
Leflunomida (Arava): inhibe la dihidroorotato deshidrogenasa, bloqueando la síntesis de pirimidinas y la proliferación de linfocitos activados. Sin embargo, su eficacia clínica en la sarcoidosis crónica es limitada (Lower et al., Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004).
Conclusión sobre el tratamiento convencional: Aunque estos fármacos suprimen la inflamación granulomatosa aguda, no controlan suficientemente la progresión sinovial y neurológica crónica, lo que justifica la introducción de terapia biológica anti-TNF.
Terapia biológica en la sarcoidosis: adalimumab y el enfoque anti-TNF
Mecanismo de acción:
Adalimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 completamente humano que se une al TNF-α, impidiendo su interacción con los receptores y reduciendo así la inflamación granulomatosa, el reclutamiento de macrófagos y linfocitos y la proliferación sinovial (Keane, Clin Chest Med 2015).
Experiencia clínica:
Sweiss et al.: mejoría clínica en el 77% de los pacientes con sarcoidosis refractaria.
Baughman et al.: estabilización o mejoría de la neurosarcoidosis y de la afectación musculoesquelética en más del 70% de los casos.
van Laar et al.: tasas de remisión de hasta el 80% en la sarcoidosis ocular.
Riesgos: incluyen la reactivación de infecciones latentes (TB), infecciones oportunistas y un posible aumento del riesgo de neoplasias malignas con el uso prolongado.
Pronóstico con el tratamiento con adalimumab
Escenario 1: Respuesta satisfactoria
Reducción de la hipertrofia sinovial y del dolor tendinoso, mejoría de la movilidad y menor dependencia de muletas.
Estabilización del trastorno ventilatorio restrictivo y mejoría de DLCO/FEV1.
Estabilización de la neuropatía de fibras pequeñas y reducción de los episodios sincopales.
Mejoría de la seguridad cardíaca al reducir el riesgo de arritmias.
Mejoría de la calidad de vida y de la esperanza de vida (15–20 años adicionales con un control estable de la enfermedad).
Escenario 2: Respuesta insatisfactoria
Empeoramiento de la tenosinovitis y de la hipertrofia sinovial, con dependencia funcional en un plazo de 5–7 años.
Deterioro progresivo de la función pulmonar (~150–200 ml de FEV1 al año), que conduce a insuficiencia respiratoria en un plazo de 5–10 años.
Aumento de los déficits neurológicos y de la discapacidad.
Sarcoidosis cardíaca progresiva con riesgo de muerte súbita.
Reducción de la esperanza de vida a 8–10 años, con una pérdida significativa de independencia y de calidad de vida.
Discusión
Este caso muestra una sarcoidosis atípica de larga evolución que inicialmente afectó a los tejidos blandos y los ganglios linfáticos y se interpretó erróneamente durante décadas, hasta que se reconoció la enfermedad sistémica. Los síntomas neurológicos (parestesias, pérdida de equilibrio y accidentes cerebrovasculares transitorios) aparecieron en la tercera década de la vida, sugiriendo neurosarcoidosis, aunque esta nunca se diagnosticó formalmente. Las pruebas posteriores confirmaron neuropatía de fibras pequeñas y lesiones desmielinizantes.
Las manifestaciones musculoesqueléticas, con hipertrofia sinovial y politenosinovitis pronunciadas, pasaron a ser predominantes, acompañadas de retinopatía inducida por corticosteroides y episodios cardíacos. El tratamiento convencional (corticosteroides, metotrexato y leflunomida) no logró detener la progresión de la enfermedad, lo que pone de relieve la necesidad de terapia biológica.
Inflamación multisistémica y cascada de daño
La activación crónica de linfocitos T y macrófagos, con producción de TNF-α e IL-6, dio lugar a:
Musculoesquelético: remodelación fibrótica y pérdida ósea progresiva (Kobak, Curr Opin Pulm Med 2013).
Neurológico: neuropatía de fibras pequeñas, disfunción autonómica y daño irreversible (Zajicek et al., Brain 1999).
Cardíaco: granulomas en el miocardio, riesgo de arritmias y muerte súbita (Birnie et al., Circulation 2016).
Inmunológico: episodio de sepsis relacionado con un granuloma esplénico.
Conclusión
Este caso ilustra la complejidad de la sarcoidosis atípica, crónica y multiorgánica, con una progresión refractaria durante casi 25 años. El tratamiento inmunomodulador estándar no logró controlar la inflamación sinovial y neurológica, lo que dio lugar a complicaciones graves.
Dado el papel central del TNF-α en el mantenimiento de los granulomas y de la hipertrofia sinovial, la introducción de terapia biológica (adalimumab) parece justificada. El objetivo terapéutico no es únicamente controlar los síntomas, sino también prevenir daños adicionales en los órganos, preservar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.
Referencias
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