Charakteristischer Ausschlag, wiederkehrendes Fieber und schmerzhafte Gelenke – mögliche Koexistenz der Still-Krankheit mit Sarkoidose
Die Still-Krankheit mit Beginn im Erwachsenenalter, auch als adulte Form der Still-Krankheit (AOSD) bezeichnet, ist eine seltene systemische entzündliche Erkrankung. Sie ist durch eine entzündliche Polyarthritis, tägliche Fieberschübe und einen vorübergehenden lachsfarbenen makulopapulösen Ausschlag gekennzeichnet. Ein Serum-Ferritinwert von über 1000 ng/ml ist bei dieser Erkrankung häufig.
Einleitung
Die adulte Still-Krankheit (AOSD) ist eine seltene systemische entzündliche Erkrankung mit täglichem Fieber, entzündlicher Polyarthritis und einem vorübergehenden lachsfarbenen makulopapulösen Ausschlag. AOSD wird alternativ auch als systemisch beginnende juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet. Obwohl es keinen spezifischen diagnostischen Test gibt, ist ein Serum-Ferritinwert von über 1000 ng/ml bei AOSD häufig.
Die Ätiologie der AOSD ist unbekannt. Es wird angenommen, dass AOSD ein reaktives Syndrom ist, bei dem verschiedene Infektionserreger bei genetisch prädisponierten Personen als Auslöser wirken können. Sowohl genetische Faktoren als auch verschiedene Viren, Bakterien wie Yersinia enterocolitica und Mycoplasma pneumoniae sowie andere infektiöse Faktoren wurden als relevant vorgeschlagen. Es ist jedoch unklar, ob bei allen Patientinnen und Patienten mit AOSD dieselben ätiopathogenen Faktoren vorliegen.
Eine französische Studie mit 62 Patientinnen und Patienten zeigte einen Zusammenhang zwischen AOSD und HLA-Antigen-Untertypen.
Epidemiologie
Die adulte Still-Krankheit ist sehr selten. Die jährliche Inzidenz in Europa wird auf 0,1 bis 0,4 Fälle pro 100.000 Menschen geschätzt. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung weist eine bimodale Altersverteilung auf: einen ersten Gipfel im Alter von 15 bis 25 Jahren und einen zweiten zwischen 36 und 46 Jahren. Etwa drei Viertel der Patientinnen und Patienten berichteten jedoch über einen Erkrankungsbeginn zwischen dem 16. und 35. Lebensjahr.
Pathophysiologie
Bei der Entstehung der AOSD wurden zwei Formen der Immundysregulation beschrieben. Ein Weg betrifft die angeborene Immunität mit Aktivierung von Neutrophilen und Makrophagen unter dem Einfluss des proinflammatorischen Zytokins IL-18. Eine Studie zeigte bei aktiver AOSD eine verstärkte CD64-Expression, einen Marker für die Aktivierung von Neutrophilen.
Zum anderen können CD4+-T-Helferzellen (Th-Zellen) an der Entstehung der AOSD beteiligt sein. Dabei überwiegt die Th1-Untergruppe gegenüber Th2, wie eine Studie mit deutlich höherer Expression von Interferon-gamma-mRNA als von Interleukin-4 im Biopsiegewebe zeigte.
Darüber hinaus scheint die Th17-Antwort eine Rolle bei der Pathogenese der AOSD zu spielen. Die Spiegel der mit Th17 verbundenen Zytokine Interleukin-1, -6, -17, -18, -21 und -23 sind erhöht.
Diagnostik
Entzündungsmarker, BSG und CRP sind bei nahezu allen Patientinnen und Patienten erhöht. Zu den hämatologischen Befunden gehören eine Leukozytose, im Allgemeinen über 15.000 Zellen/µl mit einem neutrophilen Anteil von über 80 %, eine normozytäre normochrome Anämie und eine Thrombozytose. Diese Blutbildveränderungen können so ausgeprägt sein, dass sie eine primäre hämatologische Erkrankung imitieren.
Es wurde berichtet, dass eine Knochenmarkbiopsie in einigen Fällen eine Hyperplasie der Granulozytenvorstufen, Hyperzellulärität und Hämophagozytose zeigt. Lebertransaminasen können bei 75 % der Patientinnen und Patienten erhöht sein; bei einigen kann auch die Aldolase aufgrund einer Leberentzündung erhöht sein.
Die Ferritinwerte liegen bei Menschen mit AOSD im Allgemeinen mehr als fünfmal über der oberen Normgrenze. Ein erhöhter Ferritinwert weist mit einer Sensitivität von 80 % und einer Spezifität von 46 % auf das Vorliegen der Erkrankung hin. Wird dies mit einem Anteil glykolysierten Ferritins von unter 20 % kombiniert, steigt die Spezifität auf 93 %.
Weniger als 10 % der Patientinnen und Patienten haben antinukleäre Antikörper (ANA) und Rheumafaktor (RF), im Allgemeinen jedoch nur in niedrigem Titer.
Die Synovialflüssigkeit ist üblicherweise entzündlich; die Leukozytenzahl liegt im Mittel zwischen 100 und 48.000 Zellen/µl.
Röntgenaufnahmen sind in der frühen Krankheitsphase meist unauffällig oder zeigen eine leichte Verschmälerung des Gelenkspalts beziehungsweise eine periartikuläre Osteopenie. Eine Verschmälerung der karpometakarpalen und interkarpalen Gelenkspalten am Handgelenk, die bis zu einer knöchernen Ankylose fortschreiten kann, ist ein klassischer Röntgenbefund der adulten Still-Krankheit (AOSD).
Behandlung und Management
Ziele der Therapie sind die Kontrolle der Symptome, der klinischen Zeichen der Entzündung und der Laborparameter sowie die Verhinderung von Endorganschäden und die Minimierung langfristiger Therapieeffekte.
Die Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahmen bei AOSD beruht auf Beobachtungsstudien und klinischer Erfahrung [6, 8, 19, 20, 21]. Die anfänglichen Therapieentscheidungen richten sich nach dem Aktivitätsgrad der Erkrankung; die weiteren Entscheidungen beruhen auf dem klinischen Ansprechen.
Eine leichte Erkrankung zeigt sich durch Fieber, Ausschlag, Arthralgien oder eine milde Arthritis. Menschen mit leichter Erkrankung können allein auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) ansprechen; die meisten benötigen jedoch mindestens niedrig dosierte Glukokortikoide für eine bessere Kontrolle. Die NSAR-Dosis liegt im entzündungshemmenden Bereich.
Eine mittelschwere bis schwere Erkrankung zeigt sich durch belastende Gelenksymptome, hohes Fieber oder eine nicht lebensbedrohliche Beteiligung innerer Organe. Menschen mit mittelschwerer Erkrankung werden zunächst abhängig vom Schweregrad mit Glukokortikoiden behandelt, meist mit Prednison in einer Dosis von 0,5 bis 1 mg/kg täglich. Biologische und nicht biologische krankheitsmodifizierende Antirheumatika können erforderlich sein, wenn die Steroiddosis nicht erfolgreich reduziert werden kann. Anakinra wird als initiales Medikament bei Patientinnen und Patienten ohne Gelenkerosionen bevorzugt; Methotrexat wird bei vorherrschender Gelenkerkrankung bevorzugt.
Bei schwerer Erkrankung liegen lebensbedrohliche Organmanifestationen vor, zum Beispiel eine Herztamponade, eine disseminierte intravasale Gerinnung oder eine schwere Leberbeteiligung. Diese Patientinnen und Patienten benötigen zunächst eine dreitägige intravenöse Pulstherapie mit 1000 mg Methylprednisolon täglich. Dieser Ansatz hat sich in zahlreichen Fallberichten und Fallserien als wirksam erwiesen [19, 22, 23]. Auch bei schweren Verläufen wird ein früher Einsatz biologischer Therapien empfohlen.
Unter den biologischen Medikamenten sind der IL-1-Hemmer Anakinra und der IL-6-Hemmer Tocilizumab wirksamer als TNF-Hemmer. Begrenzte Daten weisen darauf hin, dass Canakinumab, Rilonacept, Rituximab und Abatacept bei Patientinnen und Patienten wirksam sein können, die auf die oben genannten Therapien nicht ansprechen.
Quelle und weitere Informationen:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538345/#:~:text=Introduction,systemic%20onset%20juvenile%20idiopathic%20arthritis.
