Probleme der Knochengesundheit bei Sarkoidose
Sarkoidose betrifft den Knochen nur bei einer Minderheit der Patientinnen und Patienten direkt. Trotzdem sollte die Knochengesundheit bei der Behandlung aller Menschen mit Sarkoidose berücksichtigt werden. Ein Mangel an Vitamin D, das wesentlich zur Knochengesundheit beiträgt, ist mit Autoimmunerkrankungen verbunden. Studien zeigten, dass Menschen mit Sarkoidose häufig niedrige Vitamin-D-25-Werte, aber normale oder erhöhte Vitamin-D-1,25-Werte haben können.
Außerdem wird die Granulombildung mit einem Versagen der angeborenen Immunabwehr in Verbindung gebracht, was möglicherweise mit einem Vitamin-D-Mangel zusammenhängt, auch wenn dieser Zusammenhang noch nicht vollständig geklärt ist. Viele Menschen mit Sarkoidose werden zudem mit Kortikosteroiden behandelt, die bekanntermaßen Osteoporose verursachen können. Die Knochengesundheit kann bei Sarkoidose daher durch direkte Granulombeteiligung, Vitamin-D-Mangel oder Kortikosteroidtherapie beeinträchtigt werden.
Seltener können Knochenläsionen in den Knochen eindringen und Knochenresorption sowie einen Verlust an Knochenmasse verursachen. Eine solche Beteiligung wurde bei etwa 13 % der Menschen mit Sarkoidose berichtet. Diese Schätzung beruht überwiegend auf Fallberichten und wurde unseres Wissens nicht in epidemiologischen Studien überprüft.
Obwohl Sarkoidose das Skelett nur selten direkt betrifft, ist die Knochengesundheit aus mehreren Gründen wichtig. Eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung trägt wesentlich zur Knochengesundheit bei, und Vitamin-D-Mangel ist mit Autoimmunerkrankungen verbunden. Studien zeigten, dass Menschen mit Sarkoidose erhöhte Werte von 1,25-(OH)2D (Calcitriol), der aktiven Form von Vitamin D, haben können.
Die Granulombildung wird mit einer unzureichenden angeborenen Immunabwehr in Verbindung gebracht, die eine mykobakterielle Infektion nicht überwinden kann. Dieser Mangel hängt teilweise mit Vitamin D zusammen.
Knochenerkrankungen bei Sarkoidose: Knochensarkoidose und sarkoidosische Arthritis
Wenn sarkoidosische Läsionen in den Knochen vorhanden sind, ist die Erkrankung gewöhnlich systemisch und fortschreitend. Bei Knochensarkoidose können sowohl der axiale als auch der periphere Teil des Skeletts betroffen sein; Hände und Füße zeigen am häufigsten Zeichen und Symptome. Dazu gehören Druckempfindlichkeit, Schwellung, Steifigkeit, Deformität und Rötung nahe dem betroffenen Knochen und/oder den angrenzenden Gelenken. Fallberichte beschreiben auch Schmerzen; Rückenschmerzen können beispielsweise ein Hauptsymptom einer granulomatösen Infiltration der Wirbel sein.
Knochensarkoidose wird meist durch Bildgebung festgestellt, darunter konventionelle Röntgenaufnahmen, MRT und CT. Bei Wirbelsäulensarkoidose wurden lytische und sklerotische Läsionen beobachtet. Auch bei normaler Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann eine Wirbelbeteiligung vorliegen. Die MRT ist besonders bei möglicher Sakroiliitis ein empfindliches Verfahren und hilft bei der Auswahl geeigneter Knochenbiopsiestellen. MRT-Läsionen sind jedoch nicht spezifisch für Sarkoidose; Malignität und Tuberkulose müssen ausgeschlossen werden.
Vitamin D bei Sarkoidose
Vitamin D spielt eine gut etablierte Rolle für Knochen und Kalziumhomöostase und ermöglicht die intestinale Kalziumaufnahme. Es wirkt außerdem im Immunsystem bei der angeborenen Abwehr und der Zerstörung fremder Antigene. Weitere bekannte Funktionen sind die negative Regulierung der Angiogenese und die Förderung der Zelldifferenzierung.
Vitamin-D-Mangel kann eine symptomatische Osteomalazie mit Schmerzen, Müdigkeit und Schwäche verursachen. Schätzungsweise 36 % der Menschen in den USA haben unzureichende Vitamin-D-Werte. Als Hinweis auf einen Mangel gelten in einigen Berichten Vitamin-D-25-Werte unter 25 ng/ml.
Vitamin-D-25 ist die wichtigste zirkulierende Form und das Maß, mit dem die ausreichende Vitamin-D-Versorgung beurteilt wird. In einer Untersuchung hatten 49 % der Patientinnen und Patienten Vitamin-D-25-Werte unter 10 ng/ml, was auf einen schweren Mangel hinweist; nur eine Person hatte einen ausreichenden Vitamin-D-25-Wert. Gleichzeitig hatten 71 % normale Werte der aktiven Form Vitamin-D-1,25. Menschen mit Sarkoidose haben daher häufig normale Werte des aktiven, aber nicht des inaktiven Vitamin D.
Ein Grund dafür ist eine veränderte Kalziumhomöostase mit möglicher Hyperkalzämie. Sarkoidose-Granulome können Vitamin-D-25 autonom in Vitamin-D-1,25 umwandeln; die Hyperkalzämie steht mit erhöhten Vitamin-D-1,25-Werten in Verbindung. Vitamin-D-1,25 wird von Granulomen freigesetzt und korreliert positiv mit der Krankheitsaktivität.
Die Umwandlung von Vitamin-D-25 in Vitamin-D-1,25 findet normalerweise in den proximalen Nierentubuli statt. Vitamin-D-1,25 ist die aktive Form und hält die Kalziumhomöostase sowie das Gleichgewicht zwischen Serumkalzium und Parathormon (PTH) aufrecht. PTH wird aus den Nebenschilddrüsen freigesetzt, wenn das zirkulierende Serumkalzium sinkt. Die Bestimmung von PTH kann bei Sarkoidose die Ursache einer Hyperkalzämie unterscheiden, darunter primären Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose, andere granulomatöse Erkrankungen und bösartige Erkrankungen. Erhöhtes PTH zusammen mit hohen Kalziumwerten spricht für einen primären Hyperparathyreoidismus.
Hohe Vitamin-D-1,25-Werte wurden in Granulomen nachgewiesen. Interferon-gamma (IFN-γ) reguliert dort die Produktion des Enzyms 1-alpha-Hydroxylase, das Vitamin D in seine aktive Form umwandelt. Auch Makrophagen in sarkoidosischen Granulomen können Vitamin-D-1,25 bilden. TNF-alpha und IFN-γ an Entzündungsstellen können diese Produktion zusätzlich steigern. Andere Zytokine wie IFN-alpha werden dort ebenfalls gebildet; Vitamin D kann umgekehrt die IFN-alpha-Expression vermindern und dadurch möglicherweise Entzündungsreaktionen reduzieren.
Knochengesundheit bei Sarkoidose: Umgang mit krankheits- und steroidbedingter Osteoporose
Angesichts des Einflusses der Sarkoidose auf den Kalzium- und Vitamin-D-Stoffwechsel ist es nicht überraschend, dass sich auch die Knochenmineraldichte (BMD) verändern kann. Unbehandelte Menschen mit Sarkoidose haben häufig eine niedrige BMD.
Die Knochengesundheit wird durch den Einsatz von Kortikosteroiden bei aktiver Erkrankung zusätzlich belastet. Diese können die Knochenresorption steigern, die Knochenbildung vermindern und zu einem Nettoverlust an Knochenmasse führen. Bei längerer Kortikosteroidtherapie entwickelt sich in bis zu 70 % der Fälle eine Osteoporose, die erhebliche Schmerzen und Behinderung verursachen kann. Der Knochenverlust beginnt innerhalb der ersten drei Monate, nimmt im weiteren Verlauf jedoch allmählich ab. Auch bei niedrigen Kortikosteroiddosen können langfristig Wirbelsäulen- und andere Frakturen begünstigt werden.
Empfohlener Algorithmus zur Erhaltung der Knochengesundheit bei Sarkoidose
Der erste Schritt besteht darin sicherzustellen, dass Menschen mit Hyperkalzämie keine Vitamin-D- oder Kalziumpräparate einnehmen. Kortikosteroidbasierte Behandlungsschemata gelten allgemein als Standardtherapie der Sarkoidose. Daher ist eine Ausgangsmessung der Knochenmineraldichte (BMD) besonders wertvoll, wenn sie vor Beginn der Behandlung erfolgt.
Kalzium- und/oder Vitamin-D-Präparate sollten bei Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, erhöhten PTH-Werten und Nierensteinen mit Vorsicht erwogen werden.
Kortikosteroide sind eine zuverlässige und schnelle Behandlung der Sarkoidose und korrigieren auch eine Hyperkalzämie mit vergleichsweise niedrigen Dosen. Bei einigen Patientinnen und Patienten wird Methylprednisolon gegenüber anderen Kortikosteroiden gewählt, unter anderem aufgrund von Studien zur durch TLR vermittelte Steroidresistenz bei SLE.
Hydroxychloroquin wird ebenfalls bei Sarkoidose eingesetzt, insbesondere wenn eine langfristige Behandlung erforderlich ist. Weitere Medikamente der zweiten Linie, darunter Methotrexat und Azathioprin, sowie Medikamente der dritten Linie wie Anti-TNF werden häufig bei chronischer Sarkoidose verwendet, die sich mit Hydroxychloroquin und niedrigen Kortikosteroiddosen nicht ausreichend kontrollieren lässt. Anti-TNF-Medikamente wurden bei therapierefraktärer Sarkoidose eingesetzt, mit unterschiedlichem Erfolg.
Zusätzlich zu ihrer Rolle bei der Behandlung der Sarkoidose können Anti-TNF-Medikamente bei Hyperkalzämie hilfreich sein und die Knochenfestigkeit verbessern. Eine Anti-TNF-Therapie verbessert die Knochendichte bei rheumatoider Arthritis; bei Sarkoidose mit Osteoporose oder Osteopenie wurde dies jedoch nicht direkt untersucht. Es gibt dennoch Berichte, dass TNF-Hemmer den Kalziumspiegel bei Menschen mit Sarkoidose senken können.
Bei Sarkoidose haben Studien gezeigt, dass Bisphosphonate Osteoporose bei Menschen unter Kortikosteroidtherapie erfolgreich verhindern können.
Schlussfolgerung
Die optimale Behandlung der Sarkoidose mit Osteoporose, Vitamin-D-Mangel und gestörtem Kalziumstoffwechsel ist wegen fehlender klinischer Studien nicht eindeutig festgelegt. Die Behandlung sollte individuell angepasst werden, um die Knochengesundheit bei Osteopenie oder Osteoporose zu unterstützen, das Frakturrisiko zu senken und eine normale Vitamin-D- und Kalziumhomöostase zu erhalten.
Auszüge aus der Quelle:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3311464/