Rjeđe, koštane lezije mogu infiltrirati kost i uzrokovati resorpciju kosti i gubitak koštane mase. Takva zahvaćenost je prijavljena u oko 13% pacijenata sa sarkoidozom. Ova se procjena uglavnom oslanja na prikaze slučajeva i prema našim saznanjima nije procijenjena u epidemiološkim studijama.

Iako bolest rijetko izravno utječe na kostur, zdravlje kostiju važno je razmotriti iz nekoliko razloga. Prvo, dostatna količina vitamina D značajno pridonosi zdravlju kostiju, a nedostatak vitamina D povezan je s autoimunim bolestima. Studije su pokazale da pacijenti sa sarkoidozom imaju povišene razine 1,25 (OH)2D (kalcitriola), aktivnog oblika vitamina.

Formiranje granuloma pripisuje se nedostatku urođenog imuniteta koji ne uspijeva prevladati mikobakterijsku infekciju. Ovaj nedostatak je djelomično povezan s vitaminom D.

Drugo, mnogi pacijenti sa sarkoidozom liječe se kortikosteroidima, što uzrokuje gubitak koštane mase. 

Bolesti kostiju kod sarkoidoze: koštana sarkoidoza i sarkoidni artritis

Kada su sarkoidne lezije prisutne u kostima, bolest je obično sistemska i progresivna. Kod koštane sarkoidoze mogu biti zahvaćene i aksijalne i apendikularne komponente kostura, pri čemu ruke i stopala najčešće pokazuju znakove i simptome sarkoidoze. Takvi znakovi i simptomi koštane sarkoidoze mogu uključivati osjetljivost, oteklinu, ukočenost, deformaciju i crvenilo u blizini mjesta zahvaćanja kosti i/ili povezanih zglobova. U izvješćima o slučajevima također je zabilježeno da neki pacijenti osjećaju bol. Na primjer, bol u leđima može biti glavni simptom granulomatozne infiltracije kralježaka.

Sarkoidoza kosti općenito se otkriva tehnikama snimanja, uključujući standardnu radiografiju, MRI i CT. Litične i sklerotične lezije uočene su u slučajevima vertebralne sarkoidoze. Iako većina pacijenata sa sarkoidozom ima dokaze o torakalnoj parenhimskoj sarkoidozi na slikama prsnog koša, normalne rendgenske snimke prsnog koša također su dobivene od pacijenata sa zahvaćenom vertebralom. Osjetljivost MRI može biti preferirani modalitet za dijagnozu koštane sarkoidoze, osobito kada je sakroileitis u diferencijalnoj dijagnozi. MRI se pokazao korisnim u određivanju odgovarajućih mjesta za biopsiju kosti. 

Međutim, lezije otkrivene MRI-om nisu specifične za sarkoidozu, a druge dijagnoze, poput malignosti i tuberkuloze, moraju se isključiti...

Vitamin D u sarkoidozi

Uloga vitamina D u zdravlju kostiju dobro je utvrđena. Ima regulatornu ulogu u homeostazi kalcija i skeleta te osigurava intestinalnu apsorpciju kalcija. Vitamin D također djeluje u imunološkom sustavu pomažući u urođenom imunitetu i u uništavanju stranih antigena. Nedavno cijenjene uloge vitamina D uključuju negativno reguliranje angiogeneze i promicanje stanične diferencijacije.

Nedostatak vitamina D može uzrokovati simptomatsku osteomalaciju, uključujući bol, umor i slabost. Procjenjuje se da oko 36% pojedinaca u Sjedinjenim Državama ima nedovoljnu razinu vitamina D. Iako ne postoji standardna definicija nedostatka vitamina D, neka izvješća sugeriraju da su razine neaktivnog oblika vitamina D, Vit D-25, ispod 25 ng/mL indikativne za nedostatak.

Neaktivni oblik vitamina D krajnji je proizvod metabolizma sintetskog vitamina D 2 i vitamina D 3 , koji se unosi hranom ili proizvodi koža kao odgovor na UV svjetlo. U ovom neaktivnom obliku, vitamin D-25 je glavni cirkulirajući oblik vitamina i oblik vitamina D koji se mjeri za procjenu primjerenosti unosa vitamina D.

...Istraživači su otkrili da je 49% pacijenata imalo razine vitamina D-25 ispod 10 ng/mL, što ukazuje na ozbiljan nedostatak vitamina. Nadalje, samo je jedan pacijent imao odgovarajuću razinu vitamina D-25 u serumu. Iako je većina pacijenata imala nedostatak vitamina D-25, 71% pacijenata je imalo normalne vrijednosti aktivnog oblika vitamina D-1,25. Stoga pacijenti sa sarkoidozom obično imaju normalne razine aktivnog, ali ne i neaktivnog vitamina D.

...Jedan od razloga za razinu vitamina D-25 kod pacijenata sa sarkoidozom je to što homeostaza kalcija može biti promijenjena i može biti prisutna hiperkalcijemija. Već je neko vrijeme poznato da granulomi sarkoidoze mogu autonomno povećati pretvorbu vitamina D-25 u vitamin D-1,25, te da je hiperkalcemija povezana s visokim razinama vitamina D-1,25. Vit D-1,25 otpuštaju granulomi, a razina vitamina D-1,25 je u pozitivnoj korelaciji s aktivnošću bolesti.

Vitamin D-1,25 otpuštaju granulomi, a razina vitamina D-1,25 je u pozitivnoj korelaciji s aktivnošću bolesti.

Pretvorba vitamina D-25 u vitamin D-1,25 normalno se događa u stanicama proksimalnih tubula bubrega. Vit D-1,25 je aktivni oblik vitamina D i održava homeostazu kalcija i ravnotežu između razine serumskog kalcija i paratiroidnog hormona (PTH). PTH se oslobađa iz paratiroidne žlijezde kao odgovor na smanjenje cirkulirajućeg kalcija u serumu. Mjerenje PTH u serumu u bolesnika sa sarkoidozom može razlučiti uzrok hiperkalcemije, uključujući primarni hiperparatireoidizam, sarkoidozu i druge granulomatozne bolesti te maligne bolesti. Povišen serumski PTH zajedno s visokim razinama kalcija dijagnosticira primarni hiperparatireoidizam.

...visoke razine vitamina D-1,25 pronađene su unutar granuloma. Točnije, IFN- γ , koji regulira proizvodnju enzima 1 α -hidroksilaze koji katalizira pretvorbu vitamina D iz njegovog neaktivnog u aktivni oblik, lokalno se proizvodi na mjestima granulomatozne upale [ 27 ]. Makrofagi koji čine sarkoidne granulome također su prijavljeni da proizvode vitamin D-1,25. Nadalje, faktor nekroze tumora (TNF)-α i IFN- γ , koji su prisutni na mjestima upale, mogu povećati proizvodnju vitamina D-1,25.

Druge citokine, kao što je IFN- α , također proizvode dendritične stanice na mjestima upale. Suprotno tome, vitamin D smanjuje ekspresiju IFN- α , što može poslužiti za smanjenje upalnih reakcija kod pacijenata s autoimunim bolestima i kod zdravih osoba.

***

Zdravlje kostiju kod sarkoidoze: upravljanje osteoporozom izazvanom bolešću i steroidima

S obzirom na učinak sarkoidoze na metabolizam kalcija i vitamina D, nije iznenađujuće da mineralna gustoća kostiju (BMD) kod pacijenata sa sarkoidozom također može biti promijenjena bolešću. Konkretno, neliječeni pacijenti sa sarkoidozom obično imaju nisku BMD.

Stanje zdravlja kostiju u bolesnika sa sarkoidozom je komplicirano upotrebom kortikosteroida u liječenju aktivne bolesti, što može uzrokovati povećanu resorpciju kosti, smanjenu formaciju kosti i neto gubitak koštane mase kao odgovor na upotrebu kortikosteroida.

...U bolesnika koji ostaju na kortikosteroidima dulje vrijeme, osteoporoza se razvija u do 70% slučajeva, što rezultira značajnom boli i onesposobljenošću.

Gubitak koštane mase počinje unutar prva 3 mjeseca terapije kortikosteroidima, ali se progresivno smanjuje tijekom vremena. S vremenom dolazi do ubrzanog gubitka koštane mase i odgovarajuće sklonosti vertebralnim i nevertebralnim prijelomima, čak i uz upotrebu niskih razina kortikosteroida.

***

Uz njihovu ulogu u liječenju osnovne sarkoidoze, anti-TNF agensi mogu biti korisni u liječenju hiperkalcijemije i poboljšanju čvrstoće kostiju. Anti-TNF terapija poboljšava gustoću kostiju kod reumatoidnog artritisa, ali nije izravno procijenjeno hoće li takva terapija poboljšati gustoću kosti u pacijenata sa sarkoidozom i osteoporozom/osteopenijom. Međutim, pojavila su se izvješća o TNF inhibitorima koji smanjuju razinu kalcija u bolesnika sa sarkoidozom.

Kod sarkoidoze, studije su pokazale da bisfosfonati mogu uspješno spriječiti osteoporozu u pacijenata liječenih kortikosteroidima.

Zaključak

Optimalne terapije za sarkoidozu s osteoporozom, nedostatkom vitamina D i abnormalnim metabolizmom kalcija nisu definirane zbog nedostatka kliničkih ispitivanja. Liječenje treba biti individualizirano kako bi se podržalo zdravlje kostiju u bolesnika s osteopenijom/osteoporozom, spriječio rizik od prijeloma i održala normalna homeostaza vitamina D i kalcija.

Djelovi iz izvora: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3311464/