Vpliv dolgotrajnega vnetja pri sarkoidozi na delovanje srca: povezanost perifernih manifestacij s srčno-žilnim tveganjem

 

Uvod

Sarkoidoza je kronična sistemska vnetna bolezen neznane etiologije, za katero je značilno nastajanje nehistolitičnih, epiteloidnih granulomov v prizadetih organih. Čeprav jo najpogosteje povezujemo s pljučnimi in limfnimi spremembami, je bolezen v svojem bistvu večsistemska, z izrazito nagnjenostjo k prizadetosti živčevja, gibalnega aparata, kože in srca. Poseben klinični in prognostični pomen ima dejstvo, da je pri mnogih bolnikih prisotna dolgotrajna vnetna aktivacija nizke stopnje, ki na radioloških ali seroloških izvidih ni vedno jasno vidna, vendar lahko pomembno prispeva k funkcionalni okvari, zlasti kadar vnetje poteka v živčnih strukturah in mišično-tetivnih stikih.

Besedilo se osredotoča na znanstveno utemeljeno analizo medsebojne povezanosti perifernih vnetnih procesov, kot so nevropatija tankih vlaken (SFN), polinevropatije, sinovitis, tendinitis, tenosinovitis, poliartralgije in kožne lezije, ter njihovega morebitnega vpliva na srčno-žilni sistem in delovanje srca.

 

Kronična imunska aktivacija in sistemsko vnetje

Patofiziološko jedro sarkoidoze vključuje aktivacijo limfocitov T CD4+, makrofagov in dendritičnih celic, kar vodi v nastajanje granulomov in povečano izločanje provnetnih citokinov, zlasti dejavnika tumorske nekroze alfa (TNF-α), interlevkina 2 (IL-2), interlevkina 6 (IL-6), interferona gama (IFN-γ) in monocitnega kemoatraktantnega proteina-1 (MCP-1). Kronična čezmerna prisotnost teh citokinov povzroča sistemsko imunsko disregulacijo in aktivacijo endotelnih celic, s posledičnim vplivom na žilni tonus, mikrocirkulacijo in homeostatske mehanizme srčnega ritma.

Vnetje, ki v perifernih tkivih poteka dolgo in brez poslabšanj, je v klinični praksi pogosto podcenjeno, vendar pomembno prispeva k sistemskemu stresu. Dokazano je, da povečana tvorba IL-6 in TNF-α korelira z endotelno disfunkcijo, spremenjenim izražanjem receptorjev za angiotenzin II ter nastajanjem fibrotičnih sprememb v mikrožilnih strukturah srca.

 

Nevropatija tankih vlaken in avtonomna disregulacija srca

SFN pomeni nevropatijo tankih vlaken (vlakna C in Aδ), ki lahko pomembno vpliva na srčno-žilno funkcijo. Čeprav gre predvsem za senzorično nevropatijo, so v mnogih primerih poškodovana tudi vlakna, ki sodelujejo pri uravnavanju simpatičnega in parasimpatičnega živčevja. To povzroča motnje srčnega ritma in variabilnosti pulza, pojav sinusne tahikardije, ortostatske hipotenzije ter včasih psevdoanginoznih simptomov, ki niso posledica koronarne bolezni, temveč disfunkcije vegetativnih zank med srcem, žiljem in osrednjimi avtonomnimi jedri.

Kronično disregulacijo avtonomnega živčevja pri SFN dodatno poslabšujeta prisotno vnetje in citokinska stimulacija, kar lahko privede do trajne simpatične prevlade. To stanje obremenjuje miokard, poveča oksidativni stres ter prispeva k spremembam srčne frekvence v mirovanju in med naporom.

 

Polinevropatije in živčno-mišični stres

Pri bolnikih s sarkoidozo se pogosto pojavljajo tudi obsežnejše polinevropatije, ki zajemajo tako senzorična kot motorična vlakna. Njihova prisotnost dodatno ogroža funkcionalno rezervo organizma, zmanjšuje telesno dejavnost in vodi v mišično dekondicioniranost. To sekundarno obremenjuje srce, saj zmanjšuje aerobno zmogljivost, povečuje periferni upor in prispeva k hipertenzivnim odzivom. Poleg tega lahko poškodba refleksnih krogov med mišicami in srcem spremeni uravnavanje srčnega ritma.

 

Poliartralgije, sinovitis, tendinitis in tenosinovitis

Sklepno-tetivne manifestacije sarkoidoze obsegajo širok spekter motenj: od poliartralgij (bolečine v več sklepih brez otekanja), prek sinovitisa (zadebelitve in vnetja sklepne ovojnice), do tendinitisa in tenosinovitisa (vnetnih procesov tetiv in njihovih ovojnic). Klinično se kažejo kot bolečina, okorelost, zmanjšana gibljivost in funkcionalna omejitev, kar dolgoročno sproža sistemski vnetni odziv.

Te manifestacije niso zgolj lokalne ortopedske težave; sistemsko zvišujejo koncentracije IL-6, TNF-α in C-reaktivnega proteina (CRP), kar je znan dejavnik tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni, vključno s fibrozo srca, aritmijami in endotelno disfunkcijo. Kumulativni učinek takšnih lokaliziranih vnetij lahko sčasoma destabilizira hemodinamsko in nevrohumoralno ravnovesje.

 

Kožne spremembe kot pokazatelj sistemske aktivnosti

Kožne manifestacije sarkoidoze, kot so lupus pernio, eritematozni vozliči ali granulomatozni infiltrati, pogosto korelirajo z visoko sistemsko aktivnostjo bolezni. Čeprav so v kliničnem smislu manj nevarne kot pljučne ali srčne spremembe, so pomemben vir kronične citokinske stimulacije. Z njimi povezana aktivacija Langerhansovih celic in lokalnih makrofagov lahko deluje kot stalen vir provnetnih mediatorjev, ki prispevajo k moteni žilni odzivnosti in povišanju sistemskega žilnega upora.

 

Kardiološke manifestacije sarkoidoze: neposredne in posredne

Srčna sarkoidoza kot bolezenska entiteta pomeni granulomatozno infiltracijo miokarda, kar lahko vodi v AV-bloke, ventrikularne aritmije, srčno popuščanje in nenadno srčno smrt. Vendar lahko tudi brez neposredne infiltracije dolgotrajno sistemsko vnetje spodbudi fibrozo, mikrožilno ishemijo in električno nestabilnost srca. Posredne poti vključujejo avtonomno disfunkcijo (posredovano s SFN), sistemsko hipoksijo, povečan simpatični tonus ter neravnovesje med oksidanti in antioksidanti.

 

Zaključek

Sistemskega vnetja pri sarkoidozi ne smemo obravnavati izključno skozi prizmo prizadetega organa, temveč kot patofiziološko osnovo, ki lahko vpliva na številne uravnalne mehanizme, vključno z delovanjem srca. Bolezni živčevja (SFN, polinevropatije), sklepno-tetivna vnetja (poliartralgije, sinovitis, tendinitis) in kožne manifestacije niso periferni pojav, temveč dejavni udeleženci pri ustvarjanju citokinskega okolja, ki moti žilno in srčno homeostazo.

Pri vseh bolnikih s sistemskim in dolgotrajnim vnetjem v sklopu sarkoidoze je treba uvesti proaktivno kardiološko spremljanje, zlasti pri tistih z avtonomno disfunkcijo, utrujenostjo, palpitacijami ali nespecifičnimi simptomi srčnega popuščanja. Multidisciplinarni pristop, ki vključuje revmatologa, nevrologa, kardiologa in imunologa, je ključen za pravočasno odkrivanje in uravnavanje tveganja za srčno-žilne zaplete.

Dino-Josip Ključarić 

 

Literatura:

Birnie DH, Nery PB, Ha AC, Beanlands RS.

Cardiac sarcoidosis.

J Am Coll Cardiol. 2016;68(4):411–421.

doi:10.1016/j.jacc.2016.03.605

Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, et al.

Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in Finland.

Circulation. 2015;131(7):624–632.

doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011522

HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated With Cardiac Sarcoidosis.

Heart Rhythm. 2014;11(7):1305–1323.

doi:10.1016/j.hrthm.2014.03.043

Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, Hennekens CH.

Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men.

Circulation. 2000;101(15):1767–1772.

doi:10.1161/01.CIR.101.15.1767

Hansson GK.

Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease.

N Engl J Med. 2005;352(16):1685–1695.

doi:10.1056/NEJMra043430

Libby P.

The changing landscape of atherosclerosis.

Nature. 2021;592(7855):524–533.

doi:10.1038/s41586-021-03392-8

Oaklander AL, Nolano M.

Scientific advances in and clinical approaches to small-fiber polyneuropathy.

JAMA Neurol. 2019;76(11):1240–1251.

doi:10.1001/jamaneurol.2019.2911

Hoitsma E, Drent M, Verstraete E, et al.

Abnormal warm and cold sensation thresholds suggestive of small-fiber neuropathy in sarcoidosis.

Clin Neurophysiol. 2004;115(5):1124–1130.

doi:10.1016/j.clinph.2003.12.012

Raj SR.

The Postural Tachycardia Syndrome (POTS): Pathophysiology, Diagnosis & Management.

Indian Pacing Electrophysiol J. 2006;6(2):84–99.

PMID: 16943959

Lower EE, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP.

Diagnosis and management of neurological sarcoidosis.

Arch Intern Med. 1997;157(16):1864–1868.

doi:10.1001/archinte.1997.00440370064009

Gerfaud-Valentin M, Jamilloux Y, Valeyre D, Varron L, Cottin V, Iwaz J, Sève P.

Clinical presentation of sarcoidosis in a large white cohort: influence of gender, age, and cutaneous involvement.

PLoS One. 2019;14(8):e0221046.

doi:10.1371/journal.pone.0221046

Fayad F, Lioté F, Berenbaum F, Orcel P, Kahan A.

Musculoskeletal manifestations of sarcoidosis.

Ann Rheum Dis. 2000;59(10):719–724

doi:10.1136/ard.59.10.719

Mana J, Marcoval J.

Skin manifestations of sarcoidosis.

Presse Med. 2012;