Sarkoidoza, neuropatia cienkich włókien, dysfunkcja autonomiczna i zaburzenia erekcji

przegląd patofizjologii i przykład kliniczny

 

Wprowadzenie

Sarkoidoza jest wieloukładową chorobą ziarniniakową o nieznanej przyczynie, która może zajmować niemal każdy układ narządów. Chociaż najczęściej zajęte są płuca i węzły chłonne, u znacznej liczby pacjentów rozwijają się objawy neurologiczne, w tym zajęcie obwodowego i autonomicznego układu nerwowego.

Neurosarkoidoza występuje u około 5–15 % pacjentów, natomiast subkliniczne objawy neurologiczne szacuje się jako znacznie częstsze. Jednym z najczęstszych przejawów zajęcia obwodowego układu nerwowego jest neuropatia cienkich włókien (SFN).

SFN zajmuje cienkie czuciowe i autonomiczne włókna nerwowe uczestniczące w regulacji bólu, temperatury i funkcji autonomicznych. Ponieważ autonomiczny układ nerwowy kontroluje wiele funkcji życiowych, w tym regulację układu krążenia, czynność przewodu pokarmowego i funkcje seksualne, uszkodzenie tych włókien może prowadzić do szerokiego spektrum objawów.

 

Neuropatia cienkich włókien w sarkoidozie

Neuropatia cienkich włókien powstaje wskutek uszkodzenia:

• niezmielinizowanych włókien C

• cienkich zmielinizowanych włókien Aδ

Włókna te stanowią kluczową część autonomicznego układu nerwowego i obwodowego układu nocyceptywnego.

U pacjentów z sarkoidozą SFN jest stosunkowo częstym powikłaniem. Badania wskazują, że objawy SFN mogą pojawić się u 40–86 % pacjentów z sarkoidozą, chociaż obiektywne potwierdzenie w biopsji skóry uzyskuje się rzadziej.

 

Mechanizm patofizjologiczny obejmuje:

• przewlekły stan zapalny o charakterze ziarniniakowym

• immunologiczną aktywację makrofagów i limfocytów

• neurotoksyczność cytokin

• uszkodzenie zwojów autonomicznych i obwodowych włókien nerwowych.

Rezultatem jest postępująca dysfunkcja autonomiczna i objawy neuropatyczne.

 

Dysfunkcja autonomiczna w SFN

Autonomiczny układ nerwowy reguluje liczne funkcje życiowe:

• ciśnienie tętnicze

• rytm serca

• układ pokarmowy

• pocenie się

• regulację naczyń krwionośnych

• funkcje seksualne.

U pacjentów z SFN często rozwija się dysautonomia, która może obejmować:

• hipotonię ortostatyczną

• tachykardię

• omdlenia wazowagalne

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• zaburzenia termoregulacji

• dysfunkcję seksualną.

Objawy te wynikają z zaburzeń przekazywania sygnałów w autonomicznych włóknach nerwowych regulujących napięcie naczyniowe i mechanizmy odruchowe organizmu.

 

Neurofizjologia erekcji

Erekcja jest złożonym odruchem nerwowo-naczyniowym wymagającym koordynacji autonomicznego i somatycznego układu nerwowego.

 

Nerwy przywspółczulne (S2–S4) powodują:

• rozszerzenie tętnic prącia

• rozluźnienie mięśni gładkich ciał jamistych

• zwiększenie napływu krwi.

 

Układ współczulny (T11–L2) uczestniczy w:

• regulacji napięcia naczyniowego

• odruchu ejakulacyjnym.

Do stabilnej erekcji potrzebny jest również sprawny mechanizm żylno-okluzyjny, który umożliwia zatrzymanie krwi w ciałach jamistych.

 

W neuropatii autonomicznej dochodzi do zaburzenia tych mechanizmów, co może skutkować:

• słabszą erekcją

• krótszym czasem trwania erekcji

• trudnościami w osiąganiu orgazmu

• zmniejszonym czuciem w obrębie narządów płciowych.

 

Dysfunkcja seksualna w sarkoidozie

Badania wskazują, że dysfunkcja seksualna występuje istotnie częściej u pacjentów z sarkoidozą niż w populacji ogólnej.

 

W jednym badaniu klinicznym:

• około 39 % mężczyzn z sarkoidozą miało zaburzenia erekcji

• ponad 70 % zgłaszało zmniejszoną satysfakcję seksualną.

Przyczyny dysfunkcji seksualnej w sarkoidozie są wieloczynnikowe i obejmują:

• przewlekły stan zapalny

• neuropatię autonomiczną

• zmęczenie

• objawy depresyjne

• działanie leków.

Jednak u pacjentów z SFN istotną rolę odgrywa neurogenny komponent zaburzeń erekcji.

 

Przykład kliniczny

Sarkoidoza, neuropatia autonomiczna i omdlenie wazowagalne

U pacjentów z długotrwałą sarkoidozą układową może rozwinąć się połączenie objawów dysfunkcji autonomicznej i neuropatii cienkich włókien.

 

W typowym scenariuszu klinicznym występują:

• przewlekła sarkoidoza z wieloletnim procesem zapalnym

• objawy dysfunkcji autonomicznej

• epizody omdleń wazowagalnych potwierdzone testem pochyleniowym

• zaburzenia przewodzenia w drogach somatosensorycznych (SSEP)

• prawidłowy wynik badania EMNG grubych włókien nerwowych.

Taka kombinacja wyników sugeruje neuropatię cienkich włókien z zajęciem autonomicznym.

 

W obrazie klinicznym u pacjentów mogą wystąpić:

• brak porannych erekcji

• słabsza maksymalna erekcja

• krótszy czas trwania erekcji

• trudności w osiąganiu orgazmu

• potrzeba intensywniejszej stymulacji.

 

Jednocześnie mogą pojawić się inne objawy dysfunkcji autonomicznej, takie jak:

• tachykardia

• niestabilność ortostatyczna

• omdlenia wazowagalne

• zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego.

Taka kombinacja objawów odzwierciedla zaburzenie autonomicznej regulacji naczyń krwionośnych i odruchów.

 

Przewlekła neuropatia i rokowanie

W długotrwałej sarkoidozie proces zapalny może prowadzić do trwałej utraty cienkich włókien nerwowych. Można to wykazać poprzez zmniejszoną gęstość śródnaskórkowych włókien nerwowych w biopsji skóry.

Gdy neuropatia utrzymuje się przez wiele lat lub dziesięcioleci, uszkodzenie włókien nerwowych może nabrać charakteru strukturalnego i stać się częściowo nieodwracalne.

W takich przypadkach dysfunkcja autonomiczna i dysfunkcja seksualna często stają się przewlekłymi przejawami choroby.

 

Wnioski

Neuropatia cienkich włókien stanowi jedno z najczęstszych neurologicznych powikłań sarkoidozy i często wiąże się z dysfunkcją autonomiczną. Ponieważ autonomiczny układ nerwowy reguluje naczyniowe mechanizmy erekcji, uszkodzenie tych włókien nerwowych może prowadzić do neurogennych zaburzeń erekcji.

U pacjentów z długotrwałą sarkoidozą i neuropatią autonomiczną zaburzenia erekcji mogą stanowić część szerszego obrazu klinicznego dysautonomii, obejmującego również zaburzenia sercowo-naczyniowe, takie jak omdlenie wazowagalne.

Taki obraz kliniczny odzwierciedla złożoną interakcję między przewlekłym stanem zapalnym, uszkodzeniem nerwów autonomicznych i nerwowo-naczyniową regulacją funkcji seksualnych.

 

Piśmiennictwo

Moor CC et al. Sexual Dysfunction in Patients With Sarcoidosis. CHEST. 2024.

Raasing LRM et al. Small Fiber Neuropathy in Sarcoidosis. Brain Communications. 2024.

Hoitsma E et al. Pain and autonomic dysfunction in patients with sarcoidosis and small fiber neuropathy. Journal of Neurology.

Dansereau B, Wang L. Neuromuscular Sarcoidosis: Peripheral Nervous System Manifestations. Practical Neurology.

Drent M et al. Challenges of Sarcoidosis and Its Management. New England Journal of Medicine.