Eruzione cutanea caratteristica, febbre intermittente e dolori articolari - possibile coesistenza della malattia di Still con la sarcoidosi
La malattia di Still a esordio nell'età adulta, nota anche come artrite idiopatica giovanile a esordio sistemico, è una rara malattia infiammatoria sistemica caratterizzata da poliartrite infiammatoria, febbre quotidiana ed eruzione maculopapulare transitoria color salmone. Un livello di ferritina sierica superiore a 1000 ng/ml è comune in questa condizione.
Introduzione
La malattia di Still a esordio nell'età adulta (AOSD) è una rara malattia infiammatoria sistemica caratterizzata da febbre quotidiana, poliartrite infiammatoria ed eruzione maculopapulare transitoria color salmone. L'AOSD è nota anche come artrite idiopatica giovanile a esordio sistemico. Sebbene non esista un test diagnostico specifico, un livello di ferritina sierica superiore a 1000 ng/ml è comune nell'AOSD.
L'eziologia dell'AOSD è sconosciuta. Rimane l'ipotesi che l'AOSD sia una sindrome reattiva nella quale diversi agenti infettivi possono agire da fattori scatenanti in un ospite geneticamente predisposto. Sono stati proposti come importanti sia fattori genetici sia vari virus, batteri come Yersinia enterocolitica e Mycoplasma pneumoniae e altri fattori infettivi. Non è certo che gli stessi fattori eziopatogenetici siano presenti in tutti i pazienti con AOSD.
Uno studio francese su 62 pazienti ha mostrato un'associazione tra l'AOSD e i sottotipi degli antigeni HLA.
Epidemiologia
La malattia di Still a esordio nell'età adulta è una malattia molto rara. In Europa si stima un'incidenza annuale da 0,1 a 0,4 casi ogni 100 000 persone. Le donne sono colpite leggermente più degli uomini. La distribuzione per età è bimodale, con un primo picco tra i quindici e i venticinque anni e un secondo tra i trentasei e i quarantasei anni.
Tuttavia, circa tre quarti dei pazienti hanno riferito un esordio della malattia tra i sedici e i trentacinque anni di vita.
Fisiopatologia
Nella patogenesi dell'AOSD sono state descritte due disregolazioni immunitarie. Una via è costituita dall'immunità innata, con attivazione dei neutrofili e dei macrofagi sotto l'effetto della citochina proinfiammatoria IL-18.
Uno studio ha mostrato un'aumentata espressione di CD64 nell'ASD attiva; si tratta di un marcatore dell'attivazione dei neutrofili. In secondo luogo, anche le cellule T helper (Th) CD4+ possono svolgere un ruolo nella patogenesi dell'AOSD, con predominanza del sottogruppo Th1 sul Th2, come osservato in uno studio che ha mostrato un'espressione dell'mRNA dell'interferone gamma significativamente maggiore rispetto a quella dell'interleuchina-4 nel tessuto bioptico.
Inoltre, sta emergendo un ruolo della risposta Th-17 nella patogenesi dell'AOSD e i livelli delle citochine associate a Th-17, le interleuchine-1,6,17,18,21 e 23, sono elevati.
Diagnostica
I marcatori infiammatori, ESR e CRP, sono elevati in quasi tutti i pazienti. I reperti ematologici comprendono leucocitosi, generalmente superiore a 15 000 cellule/microL con una predominanza dei neutrofili superiore all'80%, anemia normocitica normocromica e trombocitosi. Queste anomalie ematologiche possono essere abbastanza gravi da simulare una malattia ematologica primaria. È stato riferito che la biopsia del midollo osseo mostra iperplasia dei precursori granulocitari, ipercellularità e, in alcuni casi, emofagocitosi. Le transaminasi epatiche possono essere elevate nel 75 per cento dei pazienti e, in alcuni, anche l'aldolasi può essere elevata a causa dell'infiammazione epatica.
Nei pazienti con AOSD, i livelli di ferritina sono generalmente superiori a cinque volte il limite superiore della norma. Una ferritina elevata suggerisce la presenza della malattia con una sensibilità dell'80% e una specificità del 46%. Se associata a una riduzione della frazione di ferritina glicosilata <20%, la specificità salirà al 93%.
Meno del 10% dei pazienti presenta anticorpi antinucleo (ANA) e fattore reumatoide (RF), ma generalmente solo a basso titolo.
Il liquido sinoviale è solitamente infiammatorio, con un intervallo medio della conta leucocitaria da 100 a 48 000 cellule/mikroL.
Le radiografie nelle prime fasi della malattia sono solitamente normali oppure mostrano un lieve restringimento della rima articolare o un'osteopenia periarticolare. Il restringimento delle rime articolari carpometacarpali e intercarpali del polso, che può progredire fino all'anchilosi ossea, è un reperto radiografico classico della malattia di Still dell'adulto (AOSD).
Trattamento / gestione
Gli obiettivi della terapia sono il controllo dei sintomi e dei segni fisici dell'infiammazione, nonché dei marcatori di laboratorio dell'infiammazione. Comprendono inoltre la prevenzione del danno d'organo e la riduzione al minimo degli effetti a lungo termine della terapia.
L'efficacia degli interventi terapeutici per l'ASD deriva da studi osservazionali e dall'esperienza clinica [6] [8] [19] [20] [21] .
Le decisioni terapeutiche iniziali si basano sul grado di attività della malattia, mentre quelle successive si basano sulla risposta clinica.
La malattia lieve si manifesta con febbre, eruzione cutanea, artralgia o artrite lieve. I pazienti con malattia lieve possono rispondere ai soli farmaci antinfiammatori non steroidei, ma la maggior parte richiede almeno una bassa dose di glucocorticoidi per un migliore controllo. La dose dei FANS rientra nell'intervallo antinfiammatorio.
La malattia moderatamente grave si manifesta con sintomi articolari debilitanti, febbre alta o interessamento degli organi interni non potenzialmente letale. I pazienti con malattia di gravità moderata vengono inizialmente trattati con glucocorticoidi, con prednisone da 0,5 a 1 mg/kg al giorno, a seconda della gravità della malattia. Possono essere necessari farmaci antireumatici modificanti la malattia, sia biologici sia non biologici, se non è possibile ridurre con successo gli steroidi. L'anakinra è preferita come farmaco iniziale nei pazienti senza erosioni articolari, mentre il metotrexato è preferito nei pazienti con interessamento articolare predominante.
I pazienti con malattia grave presentano un interessamento d'organo potenzialmente letale, come tamponamento cardiaco, interessamento intravascolare disseminato o grave interessamento epatico. I pazienti con malattia grave richiedono una terapia iniziale con boli IV di metilprednisolone da 1000 mg al giorno per tre giorni; questo approccio si è dimostrato efficace in numerose descrizioni e serie di casi [19] [22] [23] . Nei casi gravi è raccomandato anche l'impiego precoce di una terapia biologica. Tra i farmaci biologici, l'inibitore dell'IL-1 anakinra e l'inibitore dell'IL-6 tocilizumab sono più efficaci degli inibitori del TNF. Evidenze limitate suggeriscono che canakinumab, rilonacept, rituximab e abatacept possano essere efficaci nel trattamento dei pazienti resistenti alle terapie sopra indicate.
Fonte e ulteriori informazioni:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538345/#:~:text=Introduction,systemi
c%20onset%20juvenile%20idiopathic%20arthritis.
