Erupción característica, fiebre intermitente y articulaciones dolorosas - posible coexistencia de la enfermedad de Still con la sarcoidosis
La enfermedad de Still de inicio en la edad adulta, también conocida como artritis idiopática juvenil de inicio sistémico, es un trastorno inflamatorio sistémico poco frecuente caracterizado por poliartritis inflamatoria, fiebre diaria y una erupción maculopapular transitoria de color salmón. Un nivel de ferritina sérica superior a 1000 ng/ml es habitual en esta afección.
Introducción
La enfermedad de Still de inicio en la edad adulta (AOSD) es un trastorno inflamatorio sistémico poco frecuente caracterizado por fiebre diaria, poliartritis inflamatoria y una erupción maculopapular transitoria de color salmón. La AOSD también se conoce como artritis idiopática juvenil de inicio sistémico. Aunque no existe una prueba diagnóstica específica, un nivel de ferritina sérica superior a 1000 ng/ml es habitual en la AOSD.
La etiología de la AOSD es desconocida. Se mantiene la hipótesis de que la AOSD es un síndrome reactivo en el que diversos agentes infecciosos pueden actuar como desencadenantes en un huésped genéticamente predispuesto. Se han propuesto como importantes tanto factores genéticos como diversos virus, bacterias como Yersinia enterocolitica y Mycoplasma pneumoniae, y otros factores infecciosos. Existe incertidumbre sobre la presencia de los mismos factores etiopatogénicos en todos los pacientes con AOSD.
Un estudio francés de 62 pacientes mostró una asociación entre la AOSD y los subtipos de antígenos HLA.
Epidemiología
La enfermedad de Still de inicio en la edad adulta es una enfermedad muy poco frecuente. Se estima que la incidencia anual en Europa es de 0,1 a 0,4 casos por cada 100 000 personas. Las mujeres se ven afectadas algo más que los hombres. Presenta una distribución bimodal por edad, con un primer pico entre los quince y los veinticinco años y un segundo entre los treinta y seis y los cuarenta y seis años.
Sin embargo, alrededor de tres cuartas partes de los pacientes comunicaron un inicio de la enfermedad entre los dieciséis y los treinta y cinco años de vida.
Fisiopatología
Se han descrito dos alteraciones de la regulación inmunitaria en la patogenia de la AOSD. Una de las vías es la inmunidad innata, con activación de neutrófilos y macrófagos bajo el efecto de la citocina proinflamatoria IL-18.
Un estudio mostró una mayor expresión de CD64, un marcador de activación de los neutrófilos, en la ASD activa. En segundo lugar, los linfocitos T colaboradores (Th) CD4+ también pueden desempeñar un papel en la patogenia de la AOSD, con predominio del subgrupo Th1 sobre el Th2, como se observó en un estudio que mostró una expresión del ARNm del interferón gamma significativamente mayor que la de la interleucina-4 en el tejido de biopsia.
Además, está surgiendo un papel de la respuesta Th-17 en la patogenia de la AOSD, y los niveles de citocinas relacionadas con Th-17, las interleucinas-1,6,17,18,21 y 23, están elevados.
Diagnóstico
Los marcadores inflamatorios, ESR y CRP, están elevados en casi todos los pacientes. Los hallazgos hematológicos incluyen leucocitosis, generalmente superior a 15 000 células/microL con un predominio de neutrófilos superior al 80%, anemia normocítica normocrómica y trombocitosis. Estas alteraciones hematológicas pueden ser lo suficientemente graves como para simular una enfermedad hematológica primaria. Se ha descrito que la biopsia de médula ósea muestra hiperplasia de los precursores granulocíticos, hipercelularidad y, en algunos casos, hemofagocitosis. Las transaminasas hepáticas pueden estar elevadas en el 75 por ciento de los pacientes, y la aldolasa también puede estar elevada en algunos debido a la inflamación hepática.
Los niveles de ferritina en pacientes con AOSD suelen ser superiores a cinco veces el límite superior de la normalidad. Una ferritina elevada sugiere la presencia de la enfermedad con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 46%. Si se combina con una disminución de la fracción de ferritina glucosilada <20%, la especificidad aumentará al 93%.
Menos del 10% de los pacientes presentan anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (RF), pero generalmente solo en títulos bajos.
El líquido sinovial suele ser inflamatorio, con un intervalo medio de leucocitos de 100 a 48 000 células/mikroL.
Las radiografías en las primeras fases de la enfermedad suelen ser normales o mostrar un leve estrechamiento del espacio articular u osteopenia periarticular. El estrechamiento de los espacios articulares carpometacarpianos e intercarpianos de la muñeca, que puede progresar a anquilosis ósea, es un hallazgo radiográfico clásico de la enfermedad de Still del adulto (AOSD).
Tratamiento / manejo
Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas y los signos físicos de inflamación, así como los marcadores de laboratorio de inflamación. También incluyen prevenir el daño orgánico y reducir al mínimo los efectos a largo plazo del tratamiento.
La eficacia de las intervenciones terapéuticas para la ASD procede de estudios observacionales y de la experiencia clínica [6] [8] [19] [20] [21] .
Las decisiones terapéuticas iniciales se basan en el grado de actividad de la enfermedad, y las siguientes, en la respuesta clínica.
La enfermedad leve se manifiesta con fiebre, erupción, artralgia o artritis leve. Los pacientes con enfermedad leve pueden responder únicamente a los antiinflamatorios no esteroideos, pero la mayoría requiere al menos una dosis baja de glucocorticoides para un mejor control. La dosis de AINE se sitúa en el intervalo antiinflamatorio.
La enfermedad moderadamente grave se manifiesta con síntomas articulares debilitantes, fiebre alta o afectación de órganos internos que no pone en peligro la vida. Los pacientes con enfermedad de gravedad moderada reciben inicialmente glucocorticoides, con prednisona de 0,5 a 1 mg/kg al día, según la gravedad de la enfermedad. Pueden ser necesarios fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, tanto biológicos como no biológicos, si no se consigue reducir los esteroides. La anakinra se prefiere como fármaco inicial en pacientes sin erosiones articulares, y el metotrexato se prefiere en aquellos con enfermedad articular predominante.
Los pacientes con enfermedad grave presentan afectación orgánica que pone en peligro la vida, como taponamiento cardíaco, afectación intravascular diseminada o afectación hepática grave. Requieren tratamiento inicial con pulsos IV de metilprednisolona de 1000 mg al día durante tres días; este enfoque ha demostrado ser eficaz en numerosas descripciones y series de casos [19] [22] [23] . También se recomienda el uso temprano de tratamiento biológico en los casos graves. Entre los fármacos biológicos, el inhibidor de IL-1 anakinra y el inhibidor de IL-6 tocilizumab son más eficaces que los inhibidores de TNF. La evidencia limitada sugiere que canakinumab, rilonacept, rituximab y abatacept pueden ser eficaces para tratar a pacientes resistentes a las terapias mencionadas anteriormente.
Fuente y más información:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538345/#:~:text=Introduction,systemi
c%20onset%20juvenile%20idiopathic%20arthritis.
