Charakterystyczna wysypka, okresowa gorączka i bolesne stawy - możliwe współistnienie choroby Stilla i sarkoidozy
Choroba Stilla o początku w wieku dorosłym, znana również jako młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku układowym, jest rzadkim układowym schorzeniem zapalnym charakteryzującym się zapaleniem wielostawowym, codzienną gorączką i przemijającą wysypką plamisto-grudkową o łososiowej barwie. W tym schorzeniu często występuje stężenie ferrytyny w surowicy powyżej 1000 ng/ml.
Wprowadzenie
Choroba Stilla o początku w wieku dorosłym (AOSD) jest rzadkim układowym schorzeniem zapalnym charakteryzującym się codzienną gorączką, zapaleniem wielostawowym i przemijającą wysypką plamisto-grudkową o łososiowej barwie. AOSD jest również znana jako młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku układowym. Chociaż nie istnieje swoisty test diagnostyczny, w AOSD często występuje stężenie ferrytyny w surowicy powyżej 1000 ng/ml.
Etiologia AOSD jest nieznana. Nadal aktualna pozostaje hipoteza, że AOSD jest zespołem reaktywnym, w którym różne czynniki zakaźne mogą działać jako wyzwalacze u gospodarza z predyspozycją genetyczną. Za istotne uznano zarówno czynniki genetyczne, jak i różne wirusy, bakterie takie jak Yersinia enterocolitica i Mycoplasma pneumoniae oraz inne czynniki zakaźne. Nie ma pewności, czy u wszystkich pacjentów z AOSD występują te same czynniki etiopatogenetyczne.
Francuskie badanie obejmujące 62 pacjentów wykazało związek AOSD z podtypami antygenów HLA.
Epidemiologia
Choroba Stilla o początku w wieku dorosłym jest bardzo rzadką chorobą. Szacuje się, że roczna zapadalność w Europie wynosi od 0,1 do 0,4 przypadku na 100 000 osób. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni. Rozkład wieku zachorowania jest dwumodalny, z pierwszym szczytem między piętnastym a dwudziestym piątym rokiem życia i drugim między trzydziestym szóstym a czterdziestym szóstym rokiem życia.
Jednak około trzech czwartych pacjentów zgłaszało początek choroby między szesnastym a trzydziestym piątym rokiem życia.
Patofizjologia
W patogenezie AOSD opisano dwa zaburzenia regulacji immunologicznej. Jednym ze szlaków jest odporność wrodzona z aktywacją neutrofili i makrofagów pod wpływem prozapalnej cytokiny IL-18.
Badanie wykazało zwiększoną ekspresję CD64, markera aktywacji neutrofili, w aktywnej ASD. Po drugie, pomocnicze limfocyty T (Th) CD4+ również mogą odgrywać rolę w patogenezie AOSD, z przewagą podgrupy Th1 nad Th2, co zaobserwowano w badaniu wykazującym istotnie większą ekspresję mRNA interferonu gamma niż interleukiny-4 w tkance pobranej podczas biopsji.
Ponadto ujawnia się rola odpowiedzi Th-17 w patogenezie AOSD, a stężenia cytokin związanych z Th-17, interleukin-1,6,17,18,21 i 23, są podwyższone.
Diagnostyka
Markery zapalne, ESR i CRP, są podwyższone u niemal wszystkich pacjentów. Do wyników hematologicznych należą leukocytoza, zwykle powyżej 15 000 komórek/microL z przewagą neutrofili przekraczającą 80%, niedokrwistość normocytowa normochromiczna i trombocytoza. Te nieprawidłowości hematologiczne mogą być na tyle nasilone, że przypominają pierwotną chorobę hematologiczną. Opisywano, że biopsja szpiku kostnego wykazuje rozrost prekursorów granulocytów, zwiększoną komórkowość i w niektórych przypadkach hemofagocytozę. Aktywność aminotransferaz wątrobowych może być podwyższona u 75 procent pacjentów, a u niektórych z powodu zapalenia wątroby może być także podwyższona aktywność aldolazy.
Stężenia ferrytyny u pacjentów z AOSD zwykle przekraczają pięciokrotność górnej granicy normy. Podwyższona ferrytyna sugeruje obecność choroby z czułością 80% i swoistością 46%. W połączeniu ze zmniejszeniem udziału ferrytyny glikozylowanej <20% swoistość wzrośnie do 93%.
U mniej niż 10% pacjentów występują przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i czynnik reumatoidalny (RF), ale na ogół jedynie w niskim mianie.
Płyn stawowy ma zwykle charakter zapalny, ze średnim zakresem liczby leukocytów od 100 do 48 000 komórek/mikroL.
Zdjęcia rentgenowskie we wczesnym stadium choroby są zwykle prawidłowe lub wykazują niewielkie zwężenie szpary stawowej albo osteopenię okołostawową. Zwężenie szpar stawów nadgarstkowo-śródręcznych i międzynadgarstkowych, które może prowadzić do ankylozy kostnej, jest klasycznym obrazem radiograficznym choroby Stilla u dorosłych (AOSD).
Leczenie / postępowanie
Celem leczenia jest kontrolowanie objawów podmiotowych i przedmiotowych zapalenia oraz laboratoryjnych markerów zapalnych. Obejmuje ono także zapobieganie uszkodzeniom narządów i ograniczanie do minimum długoterminowych skutków terapii.
Skuteczność interwencji terapeutycznych w ASD wynika z badań obserwacyjnych i doświadczenia klinicznego [6] [8] [19] [20] [21] .
Początkowe decyzje terapeutyczne opierają się na stopniu aktywności choroby, a kolejne na odpowiedzi klinicznej.
Łagodna choroba objawia się gorączką, wysypką, bólami stawów lub łagodnym zapaleniem stawów. Pacjenci z łagodną chorobą mogą odpowiadać na same niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale większość wymaga przynajmniej małej dawki glikokortykosteroidów w celu lepszej kontroli. Dawka NLPZ mieści się w zakresie przeciwzapalnym.
Choroba o umiarkowanym nasileniu objawia się znacznie ograniczającymi sprawność objawami stawowymi, wysoką gorączką lub zajęciem narządów wewnętrznych, które nie zagraża życiu. Pacjenci z chorobą o umiarkowanym nasileniu są początkowo leczeni glikokortykosteroidami, z prednizonem w dawce od 0,5 do 1 mg/kg na dobę, zależnie od ciężkości choroby. Biologiczne i niebiologiczne leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby mogą być konieczne, jeśli nie udaje się skutecznie zmniejszyć dawek steroidów. Anakinra jest preferowana jako lek początkowy u pacjentów bez nadżerek stawowych, a metotreksat u pacjentów z dominującą chorobą stawów.
U pacjentów z ciężką chorobą występuje zagrażające życiu zajęcie narządów, takie jak tamponada serca, rozsiane zajęcie wewnątrznaczyniowe lub ciężkie zajęcie wątroby. Wymagają oni początkowej terapii pulsami metyloprednizolonu IV w dawce 1000 mg na dobę przez trzy dni; podejście to okazało się skuteczne w licznych opisach i seriach przypadków [19] [22] [23] . W ciężkich przypadkach choroby zaleca się także wczesne zastosowanie leczenia biologicznego. Spośród leków biologicznych inhibitor IL-1 anakinra i inhibitor IL-6 tocilizumab są skuteczniejsze niż inhibitory TNF. Ograniczone dowody sugerują, że kanakinumab, rilonacept, rytuksymab i abatacept mogą być skuteczne w leczeniu pacjentów opornych na wymienione wyżej terapie.
Źródło i więcej informacji:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538345/#:~:text=Introduction,systemi
c%20onset%20juvenile%20idiopathic%20arthritis.
