Revue des manifestations musculosquelettiques de la sarcoïdose 

Katie Bechman, Dimitrios Christidis, Sarah Walsh, Surinder S Birring, James Galloway

 

Messages clés pour la rhumatologie

 

Des manifestations musculosquelettiques surviennent chez environ un tiers des patients atteints de sarcoïdose.

 

La ténosynovite et la périarthrite sont plus fréquentes chez les patients atteints de sarcoïdose que la véritable synovite articulaire.

 

Le méthotrexate est le médicament d'épargne cortisonique le plus couramment utilisé pour traiter les patients atteints de sarcoïdose.

 

Introduction

L'objectif de cette revue est de résumer la présentation de la sarcoïdose d'une manière pertinente pour les rhumatologues. La sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique caractérisée par des granulomes non caséeux ( Figure 1 ). La maladie est connue pour ses innombrables manifestations, qui dépassent souvent les frontières des spécialités médicales. Les premières descriptions de la sarcoïdose remontent à Hutchinson, un clinicien londonien du 19e siècle dont les compétences étaient opportunément variées, avec une pratique en médecine interne, dermatologie, maladies vénériennes, ophtalmologie et chirurgie. En 1858, Hutchinson rencontra un employé de 58 ans d'un quai à charbon qui présentait des plaques cutanées violacées symétriques sur les jambes et les bras, apparues progressivement au cours des 2 années précédentes [ 1 ]. À notre connaissance, il s'agissait du cas index de sarcoïdose dans la littérature médicale.

La formation du granulome est l'aboutissement d'une réponse cytokinique Th1 coordonnée qui stimule la différenciation des macrophages en cellules épithélioïdes et leur fusion pour former des cellules géantes [ 2 ]. À mesure que le granulome se développe, les zones centrales se densifient en macrophages, cellules épithélioïdes et cellules géantes multinucléées, entourées d'une couronne périphérique composée de cellules T CD8, de mastocytes et de fibroblastes. La plupart des cas se résolvent spontanément, mais une fibrose oblitérante se développe chez 20-25% des patients [ 3 ].

L'épidémiologie de la maladie reste insuffisamment définie. Des cas ont été signalés dans le monde entier, dans toutes les races et chez les deux sexes, bien que l'incidence culmine chez les jeunes adultes et que la maladie soit plus fréquente chez les personnes noires [ 4 ].

Des manifestations musculosquelettiques sont observées chez un quart à un tiers des patients, avec une atteinte possible des articulations, des os et des muscles. La sévérité de l'atteinte musculosquelettique est également très variable, allant de l'arthralgie à des lésions osseuses destructrices étendues.

Le rhumatologue peut rencontrer la sarcoïdose dans plusieurs situations : lorsqu'elle se présente avec des symptômes musculosquelettiques au premier plan, lorsqu'un patient atteint d'une sarcoïdose établie développe de nouveaux symptômes musculosquelettiques et lorsqu'un avis sur l'immunosuppression est demandé. Cet article examinera les manifestations musculosquelettiques de la maladie et abordera ces situations.

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Manifestations rhumatismales de la sarcoïdose

Arthrite aiguë (syndrome de Löfgren)

La manifestation musculosquelettique la plus fréquente de la sarcoïdose est l'arthrite aiguë survenant dans le cadre du syndrome de Löfgren : la triade d'adénopathies hilaires symétriques, de douleurs articulaires et d'érythème noueux [ 10 ]. Le syndrome présente un caractère saisonnier, avec des regroupements de cas au printemps [ 11 ]. Fait intéressant, cette affection est associée à des facteurs génétiques spécifiques qui peuvent la distinguer des autres manifestations de la sarcoïdose. Il existe une forte association avec les allèles HLA-DRB1 et les patients atteints du syndrome de Löfgren positifs pour HLA-DRB1*03 ont un excellent pronostic [ 12 ].

Les chevilles sont les articulations les plus fréquemment touchées, de façon bilatérale chez la plupart des patients [ 13 ]. L'atteinte articulaire peut s'étendre à d'autres sites, notamment les genoux, le poignet, les coudes et les articulations MCP. À l'échographie, le gonflement articulaire est généralement attribuable à un gonflement des tissus mous périarticulaires et à une ténosynovite. La véritable synovite articulaire ou les épanchements sont rares et, lorsqu'ils sont présents, sont habituellement minimes et sans activité au Doppler puissance [ 14 ]. L'analyse du liquide synovial n'est pas nécessaire au diagnostic, mais, lorsqu'elle est effectuée, elle révèle un infiltrat inflammatoire léger à prédominance de cellules mononucléées. L'examen histopathologique de la synoviale ne montre généralement pas de réaction granulomateuse [ 15 ].

La radiographie thoracique révèle chez 90% des patients des adénopathies hilaires bilatérales asymptomatiques [ 13 ]. L'érythème noueux n'est pas constant : il survient chez ~40% des patients et est plus fréquemment signalé chez les personnes blanches et les femmes [ 16 ]. Une fièvre et d'autres symptômes généraux peuvent être présents.

L'évolution naturelle du syndrome de Löfgren est une résolution complète, avec disparition des manifestations en quelques mois. Dans une minorité de cas, le délai jusqu'à la guérison complète est plus long (18-24 mois) [ 16 ]. Seule une très faible proportion présente une récidive de la maladie après sa résolution. La destruction articulaire dans le syndrome de Löfgren est extrêmement rare [ 17 ].

Le syndrome clinique de Löfgren est si caractéristique que l'histoire du patient, l'examen clinique et la radiographie thoracique suffisent généralement à poser le diagnostic : c'est la seule situation dans laquelle la confirmation histologique n'est pas obligatoirement recherchée.

Lorsqu'un diagnostic de syndrome de Löfgren est envisagé, il est raisonnable de tenir compte des autres causes d'érythème noueux associé à une polyarthrite et à des adénopathies hilaires, notamment les infections bactériennes, fongiques et virales. Il est important de savoir que les adénopathies hilaires sont habituellement asymptomatiques et que la présence de symptômes respiratoires devrait éveiller les soupçons. Chez les patients à haut risque ou dans les régions où surviennent des maladies comme la tuberculose, l'histoplasmose et la coccidioïdomycose, une biopsie ainsi que les colorations et cultures appropriées doivent être réalisées.

 

Arthrite chronique

L'arthrite chronique associée à la sarcoïdose survient généralement dans le contexte d'autres manifestations extrapulmonaires, en particulier d'une atteinte cutanée [ 18-20 ]. Le tableau typique est une oligoarthrite symétrique des articulations moyennes à grandes [ 13 , 21 ]. Il est important de distinguer la véritable synovite de la ténosynovite, car cette dernière est plus fréquemment observée. Des lésions inflammatoires symétriques du compartiment des tendons extenseurs du poignet devraient faire suspecter une sarcoïdose musculosquelettique. Une arthrite destructrice est décrite plus rarement [ 22 ]. Lorsqu'une véritable synovite des grosses articulations est observée, une évaluation complémentaire est nécessaire. L'analyse du liquide synovial n'est pas diagnostique, bien qu'elle tende à révéler un infiltrat inflammatoire moins marqué que dans d'autres arthrites, à prédominance lymphocytaire [ 23 ]. Un prélèvement de tissu synovial est nécessaire pour mettre en évidence l'infiltrat granulomateux et exclure d'autres diagnostics, tels qu'une infection (notamment la tuberculose).

La monoarthrite sarcoïdosique est rare dans les études de cohorte, bien qu'il existe de nombreux cas publiés, ce qui pourrait indiquer un biais de déclaration. La goutte, l'arthrite à pyrophosphate de calcium et l'arthrite septique doivent être exclues. La relation entre la goutte et la sarcoïdose est reconnue depuis des décennies. Elle serait secondaire à une modification du métabolisme des urates entraînant une hyperuricémie [ 24 ]. Le diagnostic d'arthrite goutteuse dans la sarcoïdose devrait être confirmé par une ponction articulaire et la mise en évidence de cristaux d'urate monosodique.

 

Arthropathie de Jaccoud

L'arthropathie de Jaccoud se caractérise par une arthrite déformante mais non érosive. Elle est classiquement décrite dans les connectivites, plus précisément dans le lupus érythémateux systémique. L'arthrite de Jaccoud dans la sarcoïdose a été décrite dans des observations cliniques [ 25 ]. Elle survient généralement dans le contexte d'une atteinte viscérale étendue, plus tard au cours de la maladie. La biopsie révèle une fibrose tendineuse avec des granulomes à cellules épithélioïdes dans les muscles et les gaines tendineuses.

 

Atteinte axiale

L'atteinte rachidienne dans la sarcoïdose est souvent asymptomatique et sa prévalence réelle est inconnue. Les lésions vertébrales peuvent être la manifestation initiale ou être découvertes fortuitement lorsque les patients passent des examens d'imagerie radio-isotopique pour d'autres raisons (par exemple pour évaluer l'activité de la maladie pulmonaire) [ 26 ]. Les lésions rachidiennes peuvent avoir un aspect lytique, sclérotique ou mixte et peuvent toucher n'importe quel segment du rachis [ 27 ]. Une sacro-iliite dans la sarcoïdose a été décrite dans plusieurs observations cliniques [ 28 ]. Alors que la prévalence de la SpA dans la population générale varie de 1 à 1,9%, Erb et coll. [ 29 ] ont rapporté une prévalence de la SpA de 6% chez les patients atteints de sarcoïdose, ce qui suggère une association possible entre les deux affections. L'atteinte peut être unilatérale et la biopsie confirme généralement la maladie granulomateuse [ 30 ].

 

Dactylite

La dactylite est l'une des présentations les mieux connues de l'atteinte musculosquelettique dans la sarcoïdose. La plupart des cliniciens connaissent ce tableau, presque exclusivement associé à une atteinte systémique chronique. Elle a été décrite en coexistence avec le lupus pernio et d'autres formes de sarcoïdose cutanée chronique. Elle se développe typiquement de façon symétrique, touchant le plus souvent les deuxième et troisième phalanges et épargnant les articulations MCP [ 31 ].

La dactylite s'accompagne de gonflement et d'érythème, avec un aspect semblable à celui du rhumatisme psoriasique [ 32 ]. Elle est plus fréquente chez les personnes d'ascendance africaine. L'histologie confirme une ténosynovite et des granulomes des tissus mous. Les radiographies révèlent des lésions osseuses kystiques, avec un aspect caractéristique en treillis [ 33 ]. Les érosions de l'interligne articulaire ne sont pas caractéristiques, bien que les lésions kystiques puissent entraîner un effondrement articulaire.

 

Myopathie

Trois tableaux cliniques distincts d'atteinte musculaire dans la sarcoïdose ont été reconnus : la myopathie chronique, la myopathie nodulaire et la myopathie aiguë. Les patients atteints de sarcoïdose rapportent des myalgies plus fréquemment que les témoins sains [ 34 ]. On estime que l'atteinte des muscles squelettiques survient chez jusqu'à la moitié de l'ensemble des patients atteints de sarcoïdose [ 35 ], mais qu'elle est symptomatique chez <3% [ 36 ]. Les patients rapportent souvent une faiblesse générale, une fatigue et une diminution de la capacité à l'effort. Il est difficile d'évaluer la part des symptômes imputable à la maladie respiratoire par rapport à la maladie musculaire [ 37 ]. Des difficultés diagnostiques peuvent survenir lorsqu'une myopathie apparaît chez des patients traités par corticostéroïdes, car la myopathie cortisonique présente une distribution semblable à celle de la myopathie sarcoïdosique. La biopsie musculaire est particulièrement utile pour distinguer ces situations.

 

Myopathie sarcoïdosique chronique

La myopathie chronique est la forme la plus fréquente et survient principalement chez les patientes âgées de 50 à 60 ans. Elle se manifeste par l'installation insidieuse d'une faiblesse symétrique des muscles proximaux ; les muscles du tronc et du cou peuvent également être touchés [ 38 ]. Les patients ont souvent des taux normaux d'enzymes musculaires, alors que l'exploration neurophysiologique montre des anomalies myopathiques comparables à celles d'autres maladies musculaires inflammatoires [ 36 ]. Lorsqu'elle est réalisée, la biopsie musculaire montre généralement des modifications granulomateuses ainsi qu'une infiltration cellulaire de lymphocytes et de macrophages avec une inflammation endomysiale et périvasculaire [ 39 , 40 ]. Le tissu musculaire peut être anormal chez des patients sans symptômes musculaires et constitue un site potentiel de biopsie lorsque d'autres organes atteints sont moins accessibles au diagnostic tissulaire. L'IRM peut révéler une atrophie musculaire avec dégénérescence graisseuse [ 41 ]. Il est à noter que certaines des premières études d'IRM n'incluaient pas de suppression de graisse ni de séquences short tau inversion recovery, qui se sont depuis révélées plus sensibles aux anomalies. Ces dernières années, la FDG-PET/CT est devenue la technique d'imagerie la plus sensible pour l'atteinte musculaire [ 42 ].

 

Myopathie sarcoïdosique nodulaire

La myopathie sarcoïdosique nodulaire se caractérise par un ou plusieurs nodules dans les muscles [ 43 ]. Les patients présentent généralement une atteinte symétrique des membres [ 40 , 44 ]. Les nodules sont souvent douloureux et peuvent entraîner des contractures avec le temps. Les taux sériques d'enzymes musculaires et les explorations neurophysiologiques sont normaux. L'analyse histologique macroscopique montre des lésions entre les faisceaux musculaires sans atteinte directe des fibres musculaires [ 45 ]. L'IRM est une modalité utile pour localiser ce type de myopathie [ 46 ]. Les nodules apparaissent ronds, ovoïdes ou fusiformes, s'étendant le long des fibres musculaires [ 47 ]. La structure centrale du nodule présente une diminution de l'intensité du signal due à une inflammation persistante dans la partie centrale du granulome, suivie d'un remplacement par du tissu fibreux. La région périphérique présente une intensité du signal légèrement augmentée sur les images pondérées en T1 en raison de sa forte cellularité et une intensité du signal nettement augmentée sur les images pondérées en T2 en raison de l'œdème périphérique associé à l'inflammation granulomateuse [ 47 ].

 

Myopathie sarcoïdosique aiguë

La myopathie aiguë est la forme la plus rare de myopathie sarcoïdosique. Elle survient généralement tôt dans l'évolution de la sarcoïdose et chez les patients de moins de 40 ans [ 40 ]. La présentation clinique est comparable à celle d'autres myopathies inflammatoires, avec l'apparition rapide d'une faiblesse proximale et de myalgies associées à des taux élevés de créatine kinase. La biopsie musculaire montre des granulomes non caséeux avec une infiltration lymphocytaire marquée [ 48 ].

 

Atteinte osseuse

L'atteinte osseuse est généralement asymptomatique et est souvent découverte lors d'examens d'imagerie réalisés pour d'autres raisons. On estime qu'elle survient chez 1-15% des patients atteints de sarcoïdose [ 49 ]. Elle s'observe dans tous les groupes ethniques, bien qu'une prédisposition raciale concernant le site d'atteinte soit suggérée, les kystes osseux des mains et des pieds étant plus fréquents chez les personnes noires [ 50 ]. L'atteinte osseuse s'accompagne souvent d'une atteinte de la peau sus-jacente. Le gonflement des tissus mous et l'atteinte cutanée précèdent les anomalies osseuses et peuvent être observés jusqu'à 4 ans avant l'apparition de modifications radiologiques visibles [ 51 ].

 

Trois aspects de lésions osseuses ont été décrits dans la littérature : un aspect perméatif «mité», touchant la corticale des phalanges et accompagné d'un gonflement des tissus mous ; des lésions lytiques, également appelées kystes osseux, apparaissant comme des défauts corticaux des têtes phalangiennes ou des lésions rondes à l'emporte-pièce ; et des lésions sclérotiques, observées dans le rachis et semblables à celles rencontrées dans la maladie métastatique [ 50 ]. Les lésions osseuses sarcoïdosiques sont plus souvent kystiques que sclérotiques ou lytiques.

L'atteinte osseuse survient le plus souvent dans les phalanges proximales et moyennes, mais le crâne, les os nasaux, le maxillaire, le sternum, les côtes, les vertèbres, le bassin, le tibia et le fémur peuvent également être touchés. L'atteinte osseuse périphérique est plus fréquemment décrite dans la littérature ; toutefois, l'utilisation croissante de modalités d'imagerie avancées (PET-CT ou IRM) révèle une proportion plus importante d'atteintes axiales. Sparks et coll. [ 52 ] ont découvert fortuitement une sarcoïdose touchant le rachis ou le bassin chez 90% de leur cohorte, tandis que seuls 10% présentaient une atteinte isolée du squelette appendiculaire. Dans cette étude, tous les patients avaient plus d'un os atteint.

Les taux sériques de calcium et de phosphatases alcalines sont généralement normaux malgré l'atteinte de plusieurs os. Cette constatation reflète une physiopathologie différente de celle d'autres maladies comme la maladie de Paget, les affections malignes, l'ostéoporose ou l'ostéomalacie [ 52 ].

 

Principes du traitement

La plupart des patients atteints de sarcoïdose présentent une maladie asymptomatique non progressive ou connaissent une rémission spontanée et ne nécessitent donc pas de traitement. Le syndrome de Löfgren est un processus spontanément résolutif et, dans de nombreuses circonstances, les AINS suffisent [ 53 ].

Chez les patients présentant une maladie plus sévère, le traitement vise à réduire la charge inflammatoire granulomateuse et à prévenir les lésions d'organes. Pour les manifestations articulaires, la prednisolone à 10-20 mg suffit habituellement à contrôler l'arthrite aiguë et des doses plus faibles sont acceptables chez les patients atteints d'une maladie chronique [ 20 ]. Il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés sur le traitement de la myopathie sarcoïdosique, et les schémas de corticothérapie sont semblables à ceux utilisés pour traiter les myopathies inflammatoires. Ils sont généralement efficaces dans la sarcoïdose musculaire aiguë et nodulaire, bien qu'ils soient moins efficaces dans la myopathie sarcoïdosique chronique. Malgré un succès initial, un taux élevé de rechute a été rapporté [ 44 ]. Des injections intralésionnelles de triamcinolone ont été administrées avec succès pour des lésions nodulaires douloureuses [ 54 ].

La présence d'une atteinte osseuse indique souvent une sarcoïdose chronique sévère avec atteinte de plusieurs organes. Les lésions osseuses ne constituent pas en elles-mêmes une indication de traitement spécifique, sauf si elles sont symptomatiques. Les corticostéroïdes peuvent soulager le gonflement des tissus mous, mais n'améliorent pas l'architecture osseuse anormale [ 55 ]. L'utilisation thérapeutique de la vitamine D devrait être entreprise avec prudence, car un dérèglement du métabolisme du calcium secondaire à la synthèse extrarénale de calcitriol est bien reconnu dans la sarcoïdose.

L'ajout de médicaments d'épargne cortisonique est courant dans les maladies résistantes aux corticostéroïdes ou chez les patients nécessitant de fortes doses de corticoïdes pendant une période prolongée. Les données d'essais contrôlés pour guider le traitement sont limitées, et celui-ci doit être adapté à l'organe ou aux organes concernés. Le choix d'un médicament d'épargne cortisonique est en grande partie dépourvu de base factuelle, et aucune recommandation claire ne peut donc être formulée.

Les données les plus nombreuses concernent le MTX, avec un important effet d'épargne cortisonique dans le traitement de la pneumopathie interstitielle sarcoïdosique [ 56 , 57 ], si bien que le MTX est recommandé en première ligne par l'Association mondiale de la sarcoïdose et des autres maladies granulomateuses [ 58 ]. Il n'existe pas d'essais sur l'utilisation du MTX dans la sarcoïdose musculosquelettique et, bien que des observations positives aient été publiées, un biais de publication est probable [ 56 , 59 , 60 ]. Notre expérience du MTX dans les manifestations musculosquelettiques est variable, avec des réponses plus évidentes chez les personnes présentant une synovite objectivée et un bénéfice moins évident chez celles ayant une ténosynovite isolée. Le MTX a également été utilisé dans la myosite sarcoïdosique aiguë résistante aux corticoïdes et dans l'atteinte osseuse, avec des succès variables [ 60 ]. Fujita et coll. [ 48 ] ont examiné 18 patients atteints de myosite sarcoïdosique et ont rapporté une réponse favorable à la corticothérapie chez la plupart d'entre eux. Parmi les cinq patients résistants à la corticothérapie, trois ont été traités et ont répondu de façon spectaculaire à l'ajout de MTX à faible dose, sans effet indésirable notable.

Pour faciliter la réduction des doses de corticoïdes dans la sarcoïdose extrapulmonaire [ 61 ], le LEF peut être utilisé en alternative ou en complément du MTX ; cependant, les informations sur son utilisation dans l'atteinte musculosquelettique sont peu nombreuses. L'HCQ est utilisée avec succès pour l'arthrite aiguë et l'atteinte cutanée [ 62 , 63 ]. Le MMF s'est montré efficace dans la neurosarcoïdose [ 64 ], bien que le MTX prolonge significativement la survie sans rechute et soit préféré au MMF [ 65 ]. Dans l'atteinte rénale, un bénéfice de l'AZA et du MMF n'a été rapporté que dans de petites séries de cas. Ces médicaments sont utilisés à la place du MTX, qui n'est pas recommandé car son élimination est presque exclusivement rénale [ 66 ].

Le TNF-α joue un rôle clé dans la formation des granulomes dans la sarcoïdose et constitue donc une cible thérapeutique potentielle. Plusieurs observations cliniques ont documenté un succès dans les atteintes cutanées, cardiaques, neurologiques et musculosquelettiques [ 64 , 67-69 ]. Alors que l'adalimumab s'est avéré efficace dans l'atteinte cutanée [ 70 ], les résultats d'essais contrôlés randomisés de plus grande envergure dans la maladie pulmonaire ont été décevants [ 71 , 72 ]. Il n'existe actuellement aucune donnée d'essai étayant l'utilisation des anti-TNF dans la sarcoïdose. Des observations individuelles positives ont été rapportées avec l'utilisation du rituximab dans la sarcoïdose cardiaque et neurologique [ 73-75 ].

 

Conclusion 

La sarcoïdose reste une affection difficile à diagnostiquer, avec d'innombrables manifestations au sein du système musculosquelettique. La mise en évidence histologique d'une inflammation granulomateuse est essentielle au diagnostic. Il est primordial que les cliniciens connaissent les autres maladies granulomateuses susceptibles de mimer la sarcoïdose. Garder l'esprit ouvert quant au diagnostic est indispensable, en particulier chez les patients pour lesquels le diagnostic a été le plus difficile.

Les recommandations de traitement des manifestations musculosquelettiques reposent largement sur l'autorité des experts et sont issues d'une extrapolation des données pulmonaires. À l'échelle mondiale, il n'existe pas de recommandations disponibles pour le traitement de la sarcoïdose musculosquelettique. Des essais contrôlés randomisés sont justifiés, mais, compte tenu de la rareté de la maladie, ils sont difficiles à réaliser. En outre, il manque des critères de jugement validés pour la sarcoïdose musculosquelettique.

Le rôle du rhumatologue dans la sarcoïdose est important, tant pour assurer un diagnostic syndromique correct des manifestations musculosquelettiques que pour apporter son expertise dans la gestion de l'immunosuppression à long terme.

 

Source avec références :

https://academic.oup.com/rheumatology/article/57/5/777/4096668