Kenmerkende huiduitslag, terugkerende koorts en pijnlijke gewrichten - mogelijk gelijktijdig voorkomen van de ziekte van Still en sarcoïdose
De ziekte van Still met begin op volwassen leeftijd, ook bekend als systemisch beginnende juveniele idiopathische artritis, is een zeldzame systemische ontstekingsaandoening die wordt gekenmerkt door inflammatoire polyartritis, dagelijkse koorts en een voorbijgaande zalmkleurige maculopapuleuze huiduitslag. Een serumferritinewaarde boven 1000 ng/ml komt bij deze aandoening vaak voor.
Inleiding
De ziekte van Still met begin op volwassen leeftijd (AOSD) is een zeldzame systemische ontstekingsaandoening die wordt gekenmerkt door dagelijkse koorts, inflammatoire polyartritis en een voorbijgaande zalmkleurige maculopapuleuze huiduitslag. AOSD staat ook bekend als systemisch beginnende juveniele idiopathische artritis. Hoewel er geen specifieke diagnostische test bestaat, komt een serumferritinewaarde boven 1000 ng/ml bij AOSD vaak voor.
De etiologie van AOSD is onbekend. De hypothese blijft dat AOSD een reactief syndroom is waarbij verschillende infectieuze verwekkers als trigger kunnen optreden bij een genetisch gepredisponeerde gastheer. Zowel genetische factoren als verschillende virussen, bacteriën zoals Yersinia enterocolitica en Mycoplasma pneumoniae, en andere infectieuze factoren zijn als belangrijk voorgesteld. Het is onzeker of bij alle patiënten met AOSD dezelfde etiopathogenetische factoren aanwezig zijn.
Een Frans onderzoek onder 62 patiënten toonde een verband aan tussen AOSD en subtypen van HLA-antigenen.
Epidemiologie
De ziekte van Still met begin op volwassen leeftijd is een zeer zeldzame ziekte. De jaarlijkse incidentie in Europa wordt geschat op 0,1 tot 0,4 gevallen per 100 000 mensen. Vrouwen worden iets vaker getroffen dan mannen. De leeftijdsverdeling is bimodaal, met een eerste piek tussen vijftien en vijfentwintig jaar en een tweede tussen zesendertig en zesenveertig jaar.
Ongeveer driekwart van de patiënten meldde echter dat de ziekte tussen het zestiende en vijfendertigste levensjaar begon.
Pathofysiologie
Er zijn twee ontregelingen van het immuunsysteem beschreven in de pathogenese van AOSD. Eén route is de aangeboren immuniteit, met activering van neutrofielen en macrofagen onder invloed van het pro-inflammatoire cytokine IL-18.
Een onderzoek toonde een verhoogde expressie aan van CD64, een marker voor neutrofielenactivering, bij actieve ASD. Ten tweede kunnen ook CD4+ T-helpercellen (Th) een rol spelen in de pathogenese van AOSD, waarbij de Th1-subgroep overheerst ten opzichte van Th2. Dit bleek uit een onderzoek waarin de mRNA-expressie van interferon-gamma in biopsieweefsel significant hoger was dan die van interleukine-4.
Bovendien wordt een rol van de Th-17-respons in de pathogenese van AOSD duidelijk, en zijn de waarden van met Th-17 geassocieerde cytokinen, interleukinen-1,6,17,18,21 en 23, verhoogd.
Diagnostiek
De ontstekingsmarkers ESR en CRP zijn bij vrijwel alle patiënten verhoogd. Hematologische bevindingen zijn leukocytose, doorgaans meer dan 15 000 cellen/microL met een aandeel neutrofielen van meer dan 80%, normocytaire normochrome anemie en trombocytose. Deze hematologische afwijkingen kunnen zo ernstig zijn dat zij een primaire hematologische aandoening nabootsen. Er is beschreven dat beenmergbiopsie hyperplasie van granulocytaire voorlopercellen, hypercellulariteit en in sommige gevallen hemofagocytose laat zien. De levertransaminasen kunnen bij 75 procent van de patiënten verhoogd zijn, en ook aldolase kan bij sommigen door leverontsteking verhoogd zijn.
Bij patiënten met AOSD liggen de ferritinewaarden doorgaans meer dan vijfmaal boven de bovengrens van normaal. Een verhoogd ferritine suggereert de aanwezigheid van de ziekte met een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 46%. In combinatie met een verlaging van de fractie geglycosyleerd ferritine <20% stijgt de specificiteit tot 93%.
Minder dan 10% van de patiënten heeft antinucleaire antistoffen (ANA) en reumafactor (RF), maar doorgaans alleen in een lage titer.
De gewrichtsvloeistof is meestal inflammatoir, met een gemiddeld leukocytenbereik van 100 tot 48 000 cellen/mikroL.
Röntgenfoto's in een vroeg stadium van de ziekte zijn meestal normaal of tonen een lichte gewrichtsspleetversmalling of periarticulaire osteopenie. Versmalling van de carpometacarpale en intercarpale gewrichtsspleten van de pols, die kan voortschrijden tot benige ankylose, is een klassieke radiografische bevinding bij de ziekte van Still bij volwassenen (AOSD).
Behandeling / beleid
De doelen van de behandeling zijn het onder controle krijgen van de klachten en lichamelijke tekenen van ontsteking, evenals de laboratoriummarkers van ontsteking. Daarbij horen ook het voorkomen van orgaanschade en het zo veel mogelijk beperken van de langetermijneffecten van de behandeling.
De werkzaamheid van behandelinterventies bij ASD is gebaseerd op observationele onderzoeken en klinische ervaring [6] [8] [19] [20] [21] .
De eerste behandelbeslissingen zijn gebaseerd op de mate van ziekteactiviteit; volgende beslissingen zijn gebaseerd op de klinische respons.
Een milde ziekte uit zich in koorts, huiduitslag, artralgie of milde artritis. Patiënten met een milde ziekte kunnen reageren op alleen niet-steroïde ontstekingsremmers, maar de meesten hebben voor een betere controle ten minste een lage dosis glucocorticoïden nodig. De dosis NSAID's ligt in het ontstekingsremmende bereik.
Een matig ernstige ziekte uit zich in invaliderende gewrichtsklachten, hoge koorts of niet-levensbedreigende betrokkenheid van inwendige organen. Patiënten met een matig ernstige ziekte worden aanvankelijk behandeld met glucocorticoïden, met prednison in een dosering van 0,5 tot 1 mg/kg per dag, afhankelijk van de ernst van de ziekte. Zowel biologische als niet-biologische ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen kunnen nodig zijn als de steroïden niet met succes kunnen worden afgebouwd. Anakinra heeft de voorkeur als eerste middel bij patiënten zonder gewrichtserosies, terwijl methotrexaat de voorkeur heeft bij patiënten met overwegend gewrichtsziekte.
Patiënten met een ernstige ziekte hebben levensbedreigende orgaanbetrokkenheid, zoals harttamponnade, gedissemineerde intravasculaire betrokkenheid of ernstige leverbetrokkenheid. Zij hebben als eerste behandeling een IV-pulstherapie met methylprednisolon van 1000 mg per dag gedurende drie dagen nodig; deze aanpak is in talrijke casusbeschrijvingen en casusreeksen doeltreffend gebleken [19] [22] [23] . Ook vroegtijdig gebruik van biologische therapie wordt aanbevolen bij ernstige ziekte. Van de biologische geneesmiddelen zijn de IL-1-remmer anakinra en de IL-6-remmer tocilizumab doeltreffender dan TNF-remmers. Beperkt bewijs suggereert dat canakinumab, rilonacept, rituximab en abatacept doeltreffend kunnen zijn bij de behandeling van patiënten die niet reageren op de hierboven genoemde therapieën.
Bron en meer informatie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538345/#:~:text=Introduction,systemi
c%20onset%20juvenile%20idiopathic%20arthritis.
