Wpływ długotrwałego zapalenia w sarkoidozie na czynność serca: związek objawów obwodowych z ryzykiem sercowo-naczyniowym
Wprowadzenie
Sarkoidoza jest przewlekłą układową chorobą zapalną o nieznanej etiologii, charakteryzującą się tworzeniem niehistolitycznych ziarniniaków nabłonkowatokomórkowych w zajętych narządach. Choć najczęściej wiąże się ze zmianami płucnymi i limfatycznymi, jest w istocie chorobą wieloukładową, z wyraźną skłonnością do zajmowania układu nerwowego, narządu ruchu, skóry i serca. Szczególne znaczenie kliniczne i prognostyczne ma fakt, że u wielu pacjentów występuje długotrwała aktywacja zapalna o małym nasileniu, nie zawsze wyraźnie widoczna w wynikach badań radiologicznych lub serologicznych, ale mogąca istotnie przyczyniać się do upośledzenia funkcji, zwłaszcza gdy zapalenie toczy się w strukturach nerwowych i połączeniach mięśniowo-ścięgnistych.
Tekst koncentruje się na naukowo uzasadnionej analizie wzajemnych powiązań między obwodowymi procesami zapalnymi, takimi jak neuropatia małych włókien (SFN), polineuropatie, zapalenie błony maziowej, zapalenie ścięgien, zapalenie pochewek ścięgnistych, bóle wielostawowe i zmiany skórne, a ich potencjalnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy i czynność serca.
Przewlekła aktywacja immunologiczna i zapalenie ogólnoustrojowe
Patofizjologiczne podłoże sarkoidozy obejmuje aktywację limfocytów T CD4+, makrofagów i komórek dendrytycznych, prowadzącą do tworzenia ziarniniaków i zwiększonego wydzielania cytokin prozapalnych, zwłaszcza czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny 2 (IL-2), interleukiny 6 (IL-6), interferonu gamma (IFN-γ) oraz białka chemotaktycznego monocytów-1 (MCP-1). Przewlekła nadmierna obecność tych cytokin skutkuje układową dysregulacją immunologiczną i aktywacją komórek śródbłonka, wpływając w konsekwencji na napięcie naczyń, mikrokrążenie i homeostatyczne mechanizmy rytmu serca.
Zapalenie, które utrzymuje się długo w tkankach obwodowych bez zaostrzeń, jest często niedoceniane w praktyce klinicznej, ale jego udział w stresie ogólnoustrojowym jest znaczący. Wykazano, że zwiększona produkcja IL-6 i TNF-α koreluje z dysfunkcją śródbłonka, zmienioną ekspresją receptorów angiotensyny II i powstawaniem zmian włóknistych w strukturach mikronaczyniowych serca.
Neuropatia małych włókien i autonomiczna dysregulacja serca
SFN to neuropatia małych włókien (włókien C i Aδ), która może istotnie wpływać na funkcję układu sercowo-naczyniowego. Choć jest przede wszystkim neuropatią czuciową, w wielu przypadkach uszkodzone są również włókna uczestniczące w regulacji współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego. Skutkuje to zaburzeniami rytmu serca i zmienności tętna, występowaniem tachykardii zatokowej, hipotonii ortostatycznej, a niekiedy objawów pseudodławicowych, których przyczyną nie jest choroba wieńcowa, lecz dysfunkcja pętli wegetatywnych między sercem, układem naczyniowym i ośrodkowymi jądrami autonomicznymi.
Przewlekłą dysregulację autonomicznego układu nerwowego w SFN dodatkowo nasilają obecne zapalenie i stymulacja cytokinowa, co może prowadzić do stanu trwałej przewagi współczulnej. Stan ten obciąża mięsień sercowy, zwiększa stres oksydacyjny i przyczynia się do zmian częstości akcji serca w spoczynku i podczas wysiłku.
Polineuropatie i stres nerwowo-mięśniowy
U pacjentów z sarkoidozą często występują także bardziej rozległe polineuropatie, obejmujące zarówno włókna czuciowe, jak i ruchowe. Ich obecność dodatkowo upośledza rezerwę czynnościową organizmu, ogranicza aktywność fizyczną i prowadzi do dekondycjonowania mięśni. Wtórnie obciąża to serce, ponieważ zmniejsza wydolność tlenową, zwiększa opór obwodowy i przyczynia się do reakcji nadciśnieniowych. Ponadto uszkodzenie obwodów odruchowych między mięśniami a sercem może prowadzić do zmiany regulacji rytmu serca.
Bóle wielostawowe, zapalenie błony maziowej, ścięgien i pochewek ścięgnistych
Objawy stawowo-ścięgniste sarkoidozy obejmują szerokie spektrum zaburzeń: od bólów wielostawowych (ból wielu stawów bez obrzęku), poprzez zapalenie błony maziowej (pogrubienie i zapalenie błony stawowej), po zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych (procesy zapalne ścięgien i ich pochewek). Klinicznie objawia się to bólem, sztywnością, zmniejszoną ruchomością i ograniczeniem funkcji, co w dłuższej perspektywie wywołuje ogólnoustrojową odpowiedź zapalną.
Objawy te nie są wyłącznie miejscowymi problemami ortopedycznymi; ogólnoustrojowo podnoszą stężenie IL-6, TNF-α i białka C-reaktywnego (CRP), co stanowi znany czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, w tym włóknienia serca, arytmii i dysfunkcji śródbłonka. Skumulowany efekt takich miejscowych stanów zapalnych może z czasem destabilizować równowagę hemodynamiczną i neurohumoralną.
Zmiany skórne jako wskaźnik aktywności ogólnoustrojowej
Objawy skórne sarkoidozy, takie jak lupus pernio, guzki rumieniowe lub nacieki ziarniniakowe, często korelują z dużą ogólnoustrojową aktywnością choroby. Choć klinicznie są mniej niebezpieczne niż zmiany płucne czy sercowe, stanowią ważne źródło przewlekłej stymulacji cytokinowej. Towarzysząca im aktywacja komórek Langerhansa i miejscowych makrofagów może działać jako stałe źródło mediatorów prozapalnych, które przyczyniają się do zaburzeń reaktywności naczyń i wzrostu układowego oporu naczyniowego.
Objawy kardiologiczne sarkoidozy: bezpośrednie i pośrednie
Sarkoidoza serca jako jednostka chorobowa oznacza ziarniniakowe naciekanie mięśnia sercowego, co może prowadzić do bloków AV, arytmii komorowych, niewydolności serca i nagłego zgonu sercowego. Jednak również bez bezpośredniego naciekania długotrwałe zapalenie ogólnoustrojowe może nasilać włóknienie, niedokrwienie mikronaczyniowe i niestabilność elektryczną serca. Drogi pośrednie obejmują dysfunkcję autonomiczną (w której pośredniczy SFN), hipoksję ogólnoustrojową, zwiększone napięcie współczulne oraz brak równowagi między utleniaczami a przeciwutleniaczami.
Podsumowanie
Zapalenia ogólnoustrojowego w sarkoidozie nie należy postrzegać wyłącznie przez pryzmat zajętego narządu, lecz jako podłoże patofizjologiczne mogące wpływać na liczne mechanizmy regulacyjne, w tym na czynność serca. Choroby układu nerwowego (SFN, polineuropatie), zapalenia stawowo-ścięgniste (bóle wielostawowe, zapalenie błony maziowej, zapalenie ścięgien) oraz objawy skórne nie są zjawiskami obwodowymi, ale aktywnie uczestniczą w tworzeniu środowiska cytokinowego zaburzającego homeostazę naczyń i serca.
Należy wprowadzić proaktywne monitorowanie kardiologiczne u wszystkich pacjentów z ogólnoustrojowym i długotrwałym zapaleniem w przebiegu sarkoidozy, szczególnie u tych z dysfunkcją autonomiczną, zmęczeniem, kołataniem serca lub nieswoistymi objawami niewydolności serca. Podejście wielodyscyplinarne, obejmujące reumatologa, neurologa, kardiologa i immunologa, stanowi klucz do odpowiednio wczesnego wykrywania i modyfikowania ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.
Dino-Josip Ključarić
Piśmiennictwo:
Birnie DH, Nery PB, Ha AC, Beanlands RS.
Cardiac sarcoidosis.
J Am Coll Cardiol. 2016;68(4):411–421.
doi:10.1016/j.jacc.2016.03.605
Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, et al.
Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in Finland.
Circulation. 2015;131(7):624–632.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011522
HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated With Cardiac Sarcoidosis.
Heart Rhythm. 2014;11(7):1305–1323.
doi:10.1016/j.hrthm.2014.03.043
Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, Hennekens CH.
Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men.
Circulation. 2000;101(15):1767–1772.
doi:10.1161/01.CIR.101.15.1767
Hansson GK.
Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease.
N Engl J Med. 2005;352(16):1685–1695.
doi:10.1056/NEJMra043430
Libby P.
The changing landscape of atherosclerosis.
Nature. 2021;592(7855):524–533.
doi:10.1038/s41586-021-03392-8
Oaklander AL, Nolano M.
Scientific advances in and clinical approaches to small-fiber polyneuropathy.
JAMA Neurol. 2019;76(11):1240–1251.
doi:10.1001/jamaneurol.2019.2911
Hoitsma E, Drent M, Verstraete E, et al.
Abnormal warm and cold sensation thresholds suggestive of small-fiber neuropathy in sarcoidosis.
Clin Neurophysiol. 2004;115(5):1124–1130.
doi:10.1016/j.clinph.2003.12.012
Raj SR.
The Postural Tachycardia Syndrome (POTS): Pathophysiology, Diagnosis & Management.
Indian Pacing Electrophysiol J. 2006;6(2):84–99.
PMID: 16943959
Lower EE, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP.
Diagnosis and management of neurological sarcoidosis.
Arch Intern Med. 1997;157(16):1864–1868.
doi:10.1001/archinte.1997.00440370064009
Gerfaud-Valentin M, Jamilloux Y, Valeyre D, Varron L, Cottin V, Iwaz J, Sève P.
Clinical presentation of sarcoidosis in a large white cohort: influence of gender, age, and cutaneous involvement.
PLoS One. 2019;14(8):e0221046.
doi:10.1371/journal.pone.0221046
Fayad F, Lioté F, Berenbaum F, Orcel P, Kahan A.
Musculoskeletal manifestations of sarcoidosis.
Ann Rheum Dis. 2000;59(10):719–724
doi:10.1136/ard.59.10.719
Mana J, Marcoval J.
Skin manifestations of sarcoidosis.
Presse Med. 2012;
