Težave z zdravjem kosti pri sarkoidozi
Sarkoidoza neposredno prizadene kost le pri manjšini bolnikov. Kljub temu je treba zdravje kosti upoštevati pri zdravljenju vseh bolnikov s sarkoidozo. Pomanjkanje vitamina D, ki pomembno prispeva k zdravju kosti, je povezano s pogostostjo avtoimunskih bolezni. Raziskave so pokazale, da imajo bolniki s sarkoidozo pogosto nizke ravni vitamina D-25, vendar imajo lahko normalne ali povišane ravni vitamina D-1,25.
Poleg tega je nastajanje granulomov povezano z odpovedjo prirojenega imunskega sistema, kar bi lahko bilo povezano s pomanjkanjem vitamina D, čeprav ta odnos še ni povsem opredeljen. Številni bolniki s sarkoidozo se tudi zdravijo s kortikosteroidi, za katere je znano, da povzročajo osteoporozo. Zato je lahko zdravje kosti pri sarkoidozi prizadeto na več načinov: z neposredno prizadetostjo zaradi granulomov, s pomanjkanjem vitamina D ali s kortikosteroidnim zdravljenjem.
Redkeje lahko kostne lezije infiltrirajo kost ter povzročijo resorpcijo kosti in izgubo kostne mase. O takšni prizadetosti so poročali pri približno 13% bolnikov s sarkoidozo. Ta ocena temelji predvsem na prikazih primerov in po našem vedenju ni bila ocenjena v epidemioloških raziskavah.
Čeprav bolezen redko neposredno prizadene okostje, je zdravje kosti pomembno obravnavati iz več razlogov. Prvič, zadostna količina vitamina D pomembno prispeva k zdravju kosti, pomanjkanje vitamina D pa je povezano z avtoimunskimi boleznimi. Raziskave so pokazale, da imajo bolniki s sarkoidozo povišane ravni 1,25 (OH)2D (kalcitriola), aktivne oblike vitamina.
Nastajanje granulomov pripisujejo pomanjkljivosti prirojene imunosti, ki ne uspe premagati mikobakterijske okužbe. Ta pomanjkljivost je delno povezana z vitaminom D.
Drugič, številni bolniki s sarkoidozo se zdravijo s kortikosteroidi, kar povzroča izgubo kostne mase.
Kostne bolezni pri sarkoidozi: kostna sarkoidoza in sarkoidni artritis
Kadar so sarkoidne lezije prisotne v kosteh, je bolezen običajno sistemska in napredujoča. Pri kostni sarkoidozi so lahko prizadeti tako aksialni kot apendikularni deli okostja, pri čemer se znaki in simptomi sarkoidoze najpogosteje pojavljajo na rokah in stopalih. Ti znaki in simptomi lahko vključujejo občutljivost, oteklino, okorelost, deformacijo in rdečino v bližini mesta prizadetosti kosti in/ali povezanih sklepov. V prikazih primerov je navedeno tudi, da nekateri bolniki občutijo bolečino. Bolečina v hrbtu je lahko na primer glavni simptom granulomatozne infiltracije vretenc.
Kostno sarkoidozo običajno odkrijejo s slikovnimi tehnikami, vključno s standardno radiografijo, MRI in CT. Pri primerih sarkoidoze vretenc so opazili litične in sklerotične lezije. Čeprav ima večina bolnikov s sarkoidozo na slikah prsnega koša dokaze o torakalni parenhimski sarkoidozi, so pri bolnikih s prizadetimi vretenci dobili tudi normalne rentgenske posnetke prsnega koša. Zaradi občutljivosti je lahko MRI prednostna metoda za diagnosticiranje kostne sarkoidoze, zlasti kadar je v diferencialni diagnozi sakroiliitis. MRI se je izkazal za uporabnega pri določanju primernih mest za biopsijo kosti.
Vendar lezije, odkrite z MRI, niso specifične za sarkoidozo, zato je treba izključiti druge diagnoze, na primer maligne bolezni in tuberkulozo...
Vitamin D pri sarkoidozi
Vloga vitamina D pri zdravju kosti je dobro ugotovljena. Ima uravnalno vlogo pri homeostazi kalcija in okostja ter zagotavlja črevesno absorpcijo kalcija. Vitamin D deluje tudi v imunskem sistemu, saj pomaga pri prirojeni imunosti in uničevanju tujih antigenov. Med njegove v zadnjem času prepoznane vloge spadata negativno uravnavanje angiogeneze in spodbujanje celične diferenciacije.
Pomanjkanje vitamina D lahko povzroči simptomatsko osteomalacijo, vključno z bolečinami, utrujenostjo in šibkostjo. Ocenjujejo, da ima približno 36% ljudi v Združenih državah nezadostno raven vitamina D. Čeprav ni standardne opredelitve pomanjkanja vitamina D, nekatera poročila kažejo, da ravni neaktivne oblike vitamina D, Vit D-25, pod 25 ng/mL pomenijo pomanjkanje.
Neaktivna oblika vitamina D je končni produkt presnove sintetičnega vitamina D 2 in vitamina D 3, ki ga vnesemo s hrano ali ga koža proizvaja kot odziv na UV-svetlobo. V tej neaktivni obliki je vitamin D-25 glavna oblika vitamina v obtoku in oblika vitamina D, ki jo merimo za oceno ustreznosti vnosa vitamina D.
...Raziskovalci so ugotovili, da je imelo 49% bolnikov ravni vitamina D-25 pod 10 ng/mL, kar kaže na hudo pomanjkanje vitamina. Poleg tega je imel le en bolnik ustrezno serumsko raven vitamina D-25. Čeprav je večini bolnikov primanjkovalo vitamina D-25, jih je imelo 71% normalne vrednosti aktivne oblike vitamina D-1,25. Bolniki s sarkoidozo imajo torej običajno normalne ravni aktivnega, ne pa tudi neaktivnega vitamina D.
...Eden od razlogov za raven vitamina D-25 pri bolnikih s sarkoidozo je, da je homeostaza kalcija lahko spremenjena in je lahko prisotna hiperkalciemija. Že nekaj časa je znano, da lahko granulomi sarkoidoze samostojno povečajo pretvorbo vitamina D-25 v vitamin D-1,25 in da je hiperkalciemija povezana z visokimi ravnmi vitamina D-1,25. Vit D-1,25 sproščajo granulomi, raven vitamina D-1,25 pa je pozitivno povezana z aktivnostjo bolezni.
Vitamin D-1,25 sproščajo granulomi, raven vitamina D-1,25 pa je pozitivno povezana z aktivnostjo bolezni.
Pretvorba vitamina D-25 v vitamin D-1,25 običajno poteka v celicah proksimalnih ledvičnih tubulov. Vit D-1,25 je aktivna oblika vitamina D ter vzdržuje homeostazo kalcija in ravnovesje med ravnjo serumskega kalcija in obščitničnim hormonom (PTH). PTH se sprošča iz obščitnične žleze kot odziv na zmanjšanje kalcija, ki kroži v serumu. Merjenje serumskega PTH pri bolnikih s sarkoidozo lahko razloči vzrok hiperkalciemije, vključno s primarnim hiperparatiroidizmom, sarkoidozo in drugimi granulomatoznimi boleznimi ter malignimi boleznimi. Povišan serumski PTH skupaj z visokimi ravnmi kalcija omogoča diagnozo primarnega hiperparatiroidizma.
...visoke ravni vitamina D-1,25 so našli znotraj granulomov. Natančneje, IFN-γ, ki uravnava nastajanje encima 1 α-hidroksilaze, ki katalizira pretvorbo vitamina D iz neaktivne v aktivno obliko, nastaja lokalno na mestih granulomatoznega vnetja [ 27 ]. Poročali so tudi, da makrofagi, ki sestavljajo sarkoidne granulome, proizvajajo vitamin D-1,25. Poleg tega lahko dejavnik tumorske nekroze (TNF)-α in IFN-γ, ki sta prisotna na mestih vnetja, povečata nastajanje vitamina D-1,25.
Tudi druge citokine, kot je IFN-α, proizvajajo dendritične celice na mestih vnetja. Nasprotno pa vitamin D zmanjšuje izražanje IFN-α, kar lahko zmanjšuje vnetne odzive pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi in pri zdravih ljudeh.
***
Zdravje kosti pri sarkoidozi: obvladovanje osteoporoze, ki jo povzročajo bolezen in steroidi
Glede na učinek sarkoidoze na presnovo kalcija in vitamina D ni presenetljivo, da je lahko zaradi bolezni spremenjena tudi mineralna kostna gostota (BMD) pri bolnikih s sarkoidozo. Zlasti nezdravljeni bolniki s sarkoidozo imajo običajno nizko BMD.
Zdravje kosti pri bolnikih s sarkoidozo otežuje uporaba kortikosteroidov pri zdravljenju aktivne bolezni, ki lahko kot odziv na njihovo uporabo povzroči povečano resorpcijo kosti, zmanjšano nastajanje kosti in neto izgubo kostne mase.
...Pri bolnikih, ki dalj časa ostajajo na kortikosteroidih, se osteoporoza razvije v do 70% primerov, kar povzroča precejšnjo bolečino in oviranost.
Izguba kostne mase se začne v prvih 3 mesecih kortikosteroidnega zdravljenja, vendar se sčasoma postopoma zmanjšuje. Sčasoma pride do pospešene izgube kostne mase in ustrezne nagnjenosti k vretenčnim in nevretenčnim zlomom, tudi ob uporabi nizkih odmerkov kortikosteroidov.
***
Predlagani algoritem za ohranjanje zdravja kosti pri sarkoidozi
...Prvi korak je zagotoviti, da bolnik s hiperkalciemijo ne jemlje dodatkov vitamina D ali kalcija. Na splošno se režimi, ki temeljijo na kortikosteroidih, štejejo za standard zdravljenja sarkoidoze. Zato je izhodiščna meritev BMD zelo dragocena, če je opravljena pred začetkom zdravljenja. O dodatkih kalcija in/ali vitamina D je treba previdno razmisliti pri bolnikih s hiperkalciemijo, hiperkalciurijo, visokimi ravnmi PTH in ledvičnimi kamni.
Kortikosteroidi so najzanesljivejši in najhitrejši način zdravljenja sarkoidoze ter z uporabo razmeroma nizkih odmerkov odpravijo tudi hiperkalciemijo. Pri nekaterih bolnikih so metilprednizolon izbrali namesto drugih kortikosteroidnih pripravkov zaradi raziskav, ki kažejo, da odpornost na steroide pri bolnikih s SLE posredujejo TLR...
Hidroksiklorokin se prav tako uporablja za zdravljenje bolnikov s sarkoidozo, zlasti tistih, ki bi lahko potrebovali dolgotrajno zdravljenje. Druga zdravila drugega reda, vključno z metotreksatom in azatioprinom, ter zdravila tretjega reda, kot so anti-TNF, se pogosto uporabljajo pri bolnikih s kronično sarkoidozo, katerih bolezni ni mogoče obvladati s hidroksiklorokinom in nizkimi odmerki kortikosteroidov. Pomembno je poudariti, da so učinkovine anti-TNF uporabljali za zdravljenje bolnikov z neodzivno sarkoidozo z različnim uspehom...
Poleg njihove vloge pri zdravljenju osnovne sarkoidoze so lahko učinkovine anti-TNF koristne pri zdravljenju hiperkalciemije in izboljšanju trdnosti kosti. Zdravljenje z anti-TNF izboljša kostno gostoto pri revmatoidnem artritisu, vendar ni bilo neposredno ocenjeno, ali takšno zdravljenje izboljša kostno gostoto pri bolnikih s sarkoidozo in osteoporozo/osteopenijo. Pojavila pa so se poročila o zaviralcih TNF, ki znižujejo ravni kalcija pri bolnikih s sarkoidozo.
Raziskave pri sarkoidozi so pokazale, da lahko bisfosfonati uspešno preprečijo osteoporozo pri bolnikih, zdravljenih s kortikosteroidi.
Zaključek
Optimalno zdravljenje sarkoidoze z osteoporozo, pomanjkanjem vitamina D in nenormalno presnovo kalcija zaradi pomanjkanja kliničnih raziskav ni opredeljeno. Zdravljenje mora biti individualizirano, da podpira zdravje kosti pri bolnikih z osteopenijo/osteoporozo, preprečuje tveganje za zlome ter vzdržuje normalno homeostazo vitamina D in kalcija.
Odlomki iz vira: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3311464/