Con menor frecuencia, las lesiones óseas pueden infiltrar el hueso y causar resorción ósea y pérdida de masa ósea. Se ha comunicado esta afectación en aproximadamente el 13% de los pacientes con sarcoidosis. Esta estimación se basa principalmente en casos clínicos y, hasta donde sabemos, no se ha evaluado en estudios epidemiológicos.

Aunque la enfermedad rara vez afecta directamente al esqueleto, es importante considerar la salud ósea por varios motivos. En primer lugar, una cantidad suficiente de vitamina D contribuye de manera importante a la salud ósea, y la deficiencia de vitamina D se asocia con enfermedades autoinmunes. Los estudios han mostrado que los pacientes con sarcoidosis tienen niveles elevados de 1,25 (OH)2D (calcitriol), la forma activa de la vitamina.

La formación de granulomas se atribuye a una deficiencia de la inmunidad innata que no consigue superar la infección por micobacterias. Esta deficiencia está parcialmente relacionada con la vitamina D.

En segundo lugar, muchos pacientes con sarcoidosis reciben corticosteroides, lo que provoca pérdida de masa ósea. 

Enfermedades óseas en la sarcoidosis: sarcoidosis ósea y artritis sarcoidea

Cuando existen lesiones sarcoideas en los huesos, la enfermedad suele ser sistémica y progresiva. En la sarcoidosis ósea pueden verse afectadas tanto las partes axiales como las apendiculares del esqueleto, y las manos y los pies son las zonas que muestran con mayor frecuencia signos y síntomas de sarcoidosis. Estos signos y síntomas pueden incluir sensibilidad, hinchazón, rigidez, deformidad y enrojecimiento cerca del lugar de afectación ósea y/o de las articulaciones asociadas. En los casos clínicos también se ha señalado que algunos pacientes sienten dolor. Por ejemplo, el dolor de espalda puede ser el síntoma principal de la infiltración granulomatosa de las vértebras.

La sarcoidosis ósea se detecta generalmente mediante técnicas de imagen, incluidas la radiografía convencional, la RM y la TC. Se han observado lesiones líticas y escleróticas en casos de sarcoidosis vertebral. Aunque la mayoría de los pacientes con sarcoidosis presentan indicios de sarcoidosis parenquimatosa torácica en las imágenes del tórax, también se han obtenido radiografías torácicas normales en pacientes con afectación vertebral. La sensibilidad de la RM puede convertirla en la modalidad preferida para diagnosticar la sarcoidosis ósea, especialmente cuando la sacroileítis forma parte del diagnóstico diferencial. La RM ha demostrado ser útil para determinar los lugares adecuados para una biopsia ósea. 

Sin embargo, las lesiones detectadas mediante RM no son específicas de la sarcoidosis, y deben descartarse otros diagnósticos, como las enfermedades malignas y la tuberculosis...

La vitamina D en la sarcoidosis

El papel de la vitamina D en la salud ósea está bien establecido. Tiene una función reguladora en la homeostasis del calcio y del esqueleto y garantiza la absorción intestinal del calcio. La vitamina D también actúa en el sistema inmunitario, ayudando a la inmunidad innata y a la destrucción de antígenos extraños. Entre las funciones de la vitamina D reconocidas más recientemente están la regulación negativa de la angiogénesis y el fomento de la diferenciación celular.

La deficiencia de vitamina D puede causar osteomalacia sintomática, con dolor, fatiga y debilidad. Se estima que aproximadamente el 36% de las personas en Estados Unidos tienen niveles insuficientes de vitamina D. Aunque no existe una definición estándar de deficiencia de vitamina D, algunos informes sugieren que niveles de la forma inactiva de la vitamina D, Vit D-25, inferiores a 25 ng/mL indican una deficiencia.

La forma inactiva de la vitamina D es el producto final del metabolismo de la vitamina D 2 sintética y de la vitamina D 3, que se ingiere con los alimentos o se produce en la piel en respuesta a la luz UV. En esta forma inactiva, la vitamina D-25 es la principal forma circulante de la vitamina y la forma de vitamina D que se mide para evaluar si la ingesta de vitamina D es adecuada.

...Los investigadores hallaron que el 49% de los pacientes tenía niveles de vitamina D-25 inferiores a 10 ng/mL, lo que indicaba una deficiencia vitamínica grave. Además, solo un paciente tenía un nivel sérico adecuado de vitamina D-25. Aunque la mayoría de los pacientes presentaba deficiencia de vitamina D-25, el 71% tenía valores normales de la forma activa de la vitamina D-1,25. Por tanto, los pacientes con sarcoidosis suelen tener niveles normales de vitamina D activa, pero no de la inactiva.

...Una de las razones del nivel de vitamina D-25 en los pacientes con sarcoidosis es que la homeostasis del calcio puede estar alterada y puede haber hipercalcemia. Desde hace tiempo se sabe que los granulomas de la sarcoidosis pueden aumentar de forma autónoma la conversión de vitamina D-25 en vitamina D-1,25, y que la hipercalcemia se asocia con niveles altos de vitamina D-1,25. La Vit D-1,25 es liberada por los granulomas, y el nivel de vitamina D-1,25 se correlaciona positivamente con la actividad de la enfermedad.

La vitamina D-1,25 es liberada por los granulomas, y el nivel de vitamina D-1,25 se correlaciona positivamente con la actividad de la enfermedad.

La conversión de vitamina D-25 en vitamina D-1,25 se produce normalmente en las células de los túbulos proximales del riñón. La Vit D-1,25 es la forma activa de la vitamina D y mantiene la homeostasis del calcio y el equilibrio entre el nivel de calcio sérico y la hormona paratiroidea (PTH). La PTH se libera de la glándula paratiroides en respuesta a una disminución del calcio circulante en el suero. Medir la PTH sérica en los pacientes con sarcoidosis puede distinguir la causa de la hipercalcemia, incluidas el hiperparatiroidismo primario, la sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, así como las enfermedades malignas. Una PTH sérica elevada junto con niveles altos de calcio permite diagnosticar un hiperparatiroidismo primario.

...se encontraron niveles altos de vitamina D-1,25 dentro de los granulomas. Más concretamente, el IFN-γ, que regula la producción de la enzima 1 α-hidroxilasa que cataliza la conversión de la vitamina D de su forma inactiva a la activa, se produce localmente en los lugares de inflamación granulomatosa [ 27 ]. También se ha comunicado que los macrófagos que forman los granulomas sarcoideos producen vitamina D-1,25. Además, el factor de necrosis tumoral (TNF)-α y el IFN-γ, presentes en los lugares de inflamación, pueden aumentar la producción de vitamina D-1,25.

Las células dendríticas también producen otras citocinas, como el IFN-α, en los lugares de inflamación. Por el contrario, la vitamina D reduce la expresión de IFN-α, lo que puede servir para disminuir las reacciones inflamatorias en los pacientes con enfermedades autoinmunes y en las personas sanas.

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Salud ósea en la sarcoidosis: manejo de la osteoporosis inducida por la enfermedad y los esteroides

Dado el efecto de la sarcoidosis sobre el metabolismo del calcio y la vitamina D, no resulta sorprendente que la densidad mineral ósea (BMD) de los pacientes con sarcoidosis también pueda verse alterada por la enfermedad. En concreto, los pacientes con sarcoidosis no tratada suelen tener una BMD baja.

La salud ósea de los pacientes con sarcoidosis se complica por el uso de corticosteroides para tratar la enfermedad activa, lo que puede causar un aumento de la resorción ósea, una disminución de la formación ósea y una pérdida neta de masa ósea en respuesta al uso de corticosteroides.

...En los pacientes que siguen tomando corticosteroides durante mucho tiempo, la osteoporosis aparece hasta en el 70% de los casos, lo que provoca dolor y discapacidad importantes.

La pérdida de masa ósea comienza durante los primeros 3 meses de tratamiento con corticosteroides, pero disminuye progresivamente con el tiempo. Con el tiempo se produce una pérdida acelerada de masa ósea y la correspondiente predisposición a las fracturas vertebrales y no vertebrales, incluso con dosis bajas de corticosteroides.

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Además de su función en el tratamiento de la sarcoidosis subyacente, los agentes anti-TNF pueden ser útiles para tratar la hipercalcemia y mejorar la resistencia ósea. El tratamiento anti-TNF mejora la densidad ósea en la artritis reumatoide, pero no se ha evaluado directamente si dicho tratamiento mejora la densidad ósea en pacientes con sarcoidosis y osteoporosis/osteopenia. Sin embargo, han aparecido informes de inhibidores del TNF que reducen los niveles de calcio en pacientes con sarcoidosis.

En la sarcoidosis, los estudios han mostrado que los bisfosfonatos pueden prevenir eficazmente la osteoporosis en los pacientes tratados con corticosteroides.

Conclusión

No se han definido los tratamientos óptimos para la sarcoidosis con osteoporosis, deficiencia de vitamina D y metabolismo anormal del calcio debido a la falta de ensayos clínicos. El tratamiento debe individualizarse para favorecer la salud ósea de los pacientes con osteopenia/osteoporosis, prevenir el riesgo de fracturas y mantener una homeostasis normal de la vitamina D y del calcio.

Extractos de la fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3311464/