Problemi di salute delle ossa nella sarcoidosi
La sarcoidosi colpisce direttamente le ossa solo in una minoranza di pazienti. Ciononostante, la salute delle ossa dovrebbe essere presa in considerazione nel trattamento di tutti i pazienti con sarcoidosi. La carenza di vitamina D, che contribuisce in modo importante alla salute delle ossa, è associata alla frequenza delle malattie autoimmuni. Gli studi hanno mostrato che i pazienti con sarcoidosi hanno spesso bassi livelli di vitamina D-25, ma possono avere livelli normali o elevati di vitamina D-1,25.
Inoltre, la formazione dei granulomi è associata a un'insufficienza del sistema immunitario innato, che potrebbe essere collegata alla carenza di vitamina D, sebbene questa relazione non sia stata completamente caratterizzata. Inoltre, molti pazienti con sarcoidosi vengono trattati con corticosteroidi, noti per causare osteoporosi. Nella sarcoidosi, quindi, la salute delle ossa può essere compromessa in diversi modi: dal coinvolgimento diretto da parte dei granulomi, dalla carenza di vitamina D o dalla terapia corticosteroidea.
Più raramente, le lesioni ossee possono infiltrare l'osso e causare riassorbimento osseo e perdita di massa ossea. Tale coinvolgimento è stato riportato in circa il 13% dei pazienti con sarcoidosi. Questa stima si basa principalmente su casi clinici e, per quanto ne sappiamo, non è stata valutata in studi epidemiologici.
Sebbene la malattia colpisca raramente lo scheletro in modo diretto, è importante considerare la salute delle ossa per diversi motivi. In primo luogo, una quantità sufficiente di vitamina D contribuisce significativamente alla salute delle ossa e la carenza di vitamina D è associata alle malattie autoimmuni. Gli studi hanno mostrato che i pazienti con sarcoidosi hanno livelli elevati di 1,25 (OH)2D (calcitriolo), la forma attiva della vitamina.
La formazione dei granulomi viene attribuita a un deficit dell'immunità innata che non riesce a superare l'infezione micobatterica. Questo deficit è in parte associato alla vitamina D.
In secondo luogo, molti pazienti con sarcoidosi vengono trattati con corticosteroidi, che causano perdita di massa ossea.
Malattie delle ossa nella sarcoidosi: sarcoidosi ossea e artrite sarcoidea
Quando sono presenti lesioni sarcoidee nelle ossa, la malattia è generalmente sistemica e progressiva. Nella sarcoidosi ossea possono essere coinvolte sia le componenti assiali sia quelle appendicolari dello scheletro; le mani e i piedi mostrano più frequentemente segni e sintomi di sarcoidosi. Tali segni e sintomi della sarcoidosi ossea possono comprendere dolorabilità, gonfiore, rigidità, deformità e arrossamento in prossimità della sede di coinvolgimento osseo e/o delle articolazioni associate. I casi clinici hanno inoltre documentato che alcuni pazienti avvertono dolore. Per esempio, il mal di schiena può essere il sintomo principale dell'infiltrazione granulomatosa delle vertebre.
La sarcoidosi ossea viene generalmente rilevata mediante tecniche di diagnostica per immagini, tra cui radiografia convenzionale, MRI e CT. Nei casi di sarcoidosi vertebrale sono state osservate lesioni litiche e sclerotiche. Sebbene la maggior parte dei pazienti con sarcoidosi presenti segni di sarcoidosi parenchimale toracica nelle immagini del torace, sono state ottenute anche radiografie toraciche normali in pazienti con coinvolgimento vertebrale. La sensibilità della MRI può renderla la modalità preferita per la diagnosi di sarcoidosi ossea, soprattutto quando la sacroileite rientra nella diagnosi differenziale. La MRI si è dimostrata utile per individuare le sedi appropriate per la biopsia ossea.
Tuttavia, le lesioni rilevate con la MRI non sono specifiche della sarcoidosi e devono essere escluse altre diagnosi, come neoplasie maligne e tubercolosi...
La vitamina D nella sarcoidosi
Il ruolo della vitamina D nella salute delle ossa è ben consolidato. Ha un ruolo regolatore nell'omeostasi del calcio e dello scheletro e garantisce l'assorbimento intestinale del calcio. La vitamina D agisce anche nel sistema immunitario, contribuendo all'immunità innata e alla distruzione degli antigeni estranei. Tra i ruoli della vitamina D riconosciuti più recentemente vi sono la regolazione negativa dell'angiogenesi e la promozione della differenziazione cellulare.
La carenza di vitamina D può causare osteomalacia sintomatica, con dolore, affaticamento e debolezza. Si stima che circa il 36% delle persone negli Stati Uniti abbia livelli insufficienti di vitamina D. Sebbene non esista una definizione standard di carenza di vitamina D, alcuni rapporti suggeriscono che livelli della forma inattiva della vitamina D, Vit D-25, inferiori a 25 ng/mL siano indicativi di una carenza.
La forma inattiva della vitamina D è il prodotto finale del metabolismo della vitamina D 2 sintetica e della vitamina D 3, introdotta con gli alimenti o prodotta dalla pelle in risposta alla luce UV. In questa forma inattiva, la vitamina D-25 è la principale forma circolante della vitamina e la forma di vitamina D misurata per valutare l'adeguatezza dell'apporto di vitamina D.
...I ricercatori hanno riscontrato che il 49% dei pazienti aveva livelli di vitamina D-25 inferiori a 10 ng/mL, indicativi di una grave carenza vitaminica. Inoltre, solo un paziente aveva un livello sierico adeguato di vitamina D-25. Sebbene la maggior parte dei pazienti fosse carente di vitamina D-25, il 71% dei pazienti aveva valori normali della forma attiva della vitamina D-1,25. Pertanto, i pazienti con sarcoidosi hanno generalmente livelli normali della vitamina D attiva, ma non di quella inattiva.
...Una delle ragioni del livello di vitamina D-25 nei pazienti con sarcoidosi è che l'omeostasi del calcio può essere alterata e può essere presente ipercalcemia. È noto da tempo che i granulomi della sarcoidosi possono aumentare autonomamente la conversione della vitamina D-25 in vitamina D-1,25 e che l'ipercalcemia è associata a livelli elevati di vitamina D-1,25. La Vit D-1,25 viene rilasciata dai granulomi e il livello di vitamina D-1,25 è correlato positivamente con l'attività della malattia.
La vitamina D-1,25 viene rilasciata dai granulomi e il livello di vitamina D-1,25 è correlato positivamente con l'attività della malattia.
La conversione della vitamina D-25 in vitamina D-1,25 avviene normalmente nelle cellule dei tubuli prossimali del rene. La Vit D-1,25 è la forma attiva della vitamina D e mantiene l'omeostasi del calcio e l'equilibrio tra i livelli di calcio sierico e di ormone paratiroideo (PTH). Il PTH viene rilasciato dalla ghiandola paratiroidea in risposta a una diminuzione del calcio circolante nel siero. La misurazione del PTH sierico nei pazienti con sarcoidosi può distinguere la causa dell'ipercalcemia, tra cui iperparatiroidismo primario, sarcoidosi e altre malattie granulomatose e neoplasie maligne. Un PTH sierico elevato insieme a livelli elevati di calcio consente di diagnosticare l'iperparatiroidismo primario.
...all'interno dei granulomi sono stati riscontrati livelli elevati di vitamina D-1,25. Più precisamente, l'IFN-γ, che regola la produzione dell'enzima 1 α-idrossilasi che catalizza la conversione della vitamina D dalla forma inattiva a quella attiva, viene prodotto localmente nei siti di infiammazione granulomatosa [ 27 ]. È stato inoltre riportato che i macrofagi che costituiscono i granulomi sarcoidei producono vitamina D-1,25. Inoltre, il fattore di necrosi tumorale (TNF)-α e l'IFN-γ, presenti nei siti di infiammazione, possono aumentare la produzione di vitamina D-1,25.
Anche altre citochine, come l'IFN-α, vengono prodotte dalle cellule dendritiche nei siti di infiammazione. Al contrario, la vitamina D riduce l'espressione dell'IFN-α, il che può contribuire a ridurre le reazioni infiammatorie nei pazienti con malattie autoimmuni e nelle persone sane.
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Salute delle ossa nella sarcoidosi: gestione dell'osteoporosi indotta dalla malattia e dagli steroidi
Considerando l'effetto della sarcoidosi sul metabolismo del calcio e della vitamina D, non sorprende che anche la densità minerale ossea (BMD) nei pazienti con sarcoidosi possa essere alterata dalla malattia. In particolare, i pazienti con sarcoidosi non trattata hanno generalmente una BMD bassa.
La salute delle ossa nei pazienti con sarcoidosi è complicata dall'impiego di corticosteroidi nel trattamento della malattia attiva, che può causare un aumento del riassorbimento osseo, una riduzione della formazione ossea e una perdita netta di massa ossea in risposta all'uso di corticosteroidi.
...Nei pazienti che continuano a prendere corticosteroidi per molto tempo, l'osteoporosi si sviluppa fino al 70% dei casi, causando dolore e disabilità significativi.
La perdita di massa ossea inizia entro i primi 3 mesi di terapia corticosteroidea, ma diminuisce progressivamente nel tempo. Con il tempo si verifica una perdita accelerata di massa ossea, con una corrispondente predisposizione alle fratture vertebrali e non vertebrali, anche con l'uso di basse dosi di corticosteroidi.
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Algoritmo proposto per mantenere la salute delle ossa nella sarcoidosi
...Il primo passo è assicurarsi che il paziente con ipercalcemia non assuma integratori di vitamina D o calcio. In generale, i regimi basati sui corticosteroidi sono considerati lo standard di trattamento della sarcoidosi. Pertanto, una misurazione basale della BMD è di grande valore se ottenuta prima dell'inizio del trattamento. Gli integratori di calcio e/o vitamina D devono essere considerati con cautela nei pazienti con ipercalcemia, ipercalciuria, livelli elevati di PTH e calcoli renali.
I corticosteroidi sono il modo più affidabile e rapido per trattare la sarcoidosi e correggono anche l'ipercalcemia utilizzando dosi relativamente basse. Per alcuni pazienti è stato scelto il metilprednisolone rispetto ad altri preparati corticosteroidei, sulla base di studi che mostrano che la resistenza agli steroidi nei pazienti con SLE è mediata dai TLR...
Anche l'idrossiclorochina viene utilizzata nel trattamento dei pazienti con sarcoidosi, soprattutto di quelli che possono richiedere una terapia a lungo termine. Altri farmaci di seconda linea, tra cui metotrexato e azatioprina, e farmaci di terza linea come gli anti-TNF vengono spesso impiegati nei pazienti con sarcoidosi cronica la cui malattia non può essere controllata con idrossiclorochina e basse dosi di corticosteroidi. È importante sottolineare che gli agenti anti-TNF sono stati utilizzati per trattare pazienti con sarcoidosi refrattaria, con risultati variabili...
Oltre al loro ruolo nel trattamento della sarcoidosi di base, gli agenti anti-TNF possono essere utili nel trattamento dell'ipercalcemia e nel miglioramento della resistenza delle ossa. La terapia anti-TNF migliora la densità ossea nell'artrite reumatoide, ma non è stato valutato direttamente se una terapia del genere migliori la densità ossea nei pazienti con sarcoidosi e osteoporosi/osteopenia. Tuttavia, sono emerse segnalazioni di inibitori del TNF che riducono i livelli di calcio nei pazienti con sarcoidosi.
Nella sarcoidosi, gli studi hanno mostrato che i bisfosfonati possono prevenire efficacemente l'osteoporosi nei pazienti trattati con corticosteroidi.
Conclusione
Le terapie ottimali per la sarcoidosi con osteoporosi, carenza di vitamina D e metabolismo anomalo del calcio non sono state definite a causa della mancanza di studi clinici. Il trattamento dovrebbe essere individualizzato per sostenere la salute delle ossa nei pazienti con osteopenia/osteoporosi, prevenire il rischio di fratture e mantenere la normale omeostasi della vitamina D e del calcio.
Estratti dalla fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3311464/