Interview over sarcoïdose in de krant 7dnevno, 24 april 2024.
MIJN STRIJD: MAAR LIEFST 20 JAAR TOT DE DIAGNOSE
Het is voor niemand prettig te ontdekken dat je een ziekte hebt waarover zelfs artsen weinig weten. Als we daar nog bij optellen dat sommige mensen jarenlang talloze zorginstellingen moeten bezoeken voordat duidelijk wordt wat hun mankeert, is het nauwelijks voor te stellen welke kwelling patiënten doormaken. De symptomen zijn er, er ontstaat ook pijn, maar een oplossing blijft uit.
Een van de mensen die zo’n verhaal aan den lijve heeft ondervonden, is Dino-Josip Ključarić, een 43-jarige uit Zagreb met sarcoïdose. Veel mensen hebben over deze ziekte gehoord door naar dokter House te kijken, die patiënten zo kon ‘etiketteren’ wanneer hij niet kon achterhalen waaraan ze leden.
Het begon allemaal al tijdens zijn studententijd en het zou maar liefst 20 jaar duren voordat de diagnose werd gesteld. Die 20 jaar waren gevuld met talloze bezoeken aan artsen en spoedeisendehulpposten, onverklaarbare pijn en, het ergste van alles, onzekerheid over wat er in zijn lichaam gebeurde. Na zo’n lange periode is het niet verwonderlijk dat veel patiënten beginnen te twijfelen of het probleem bij henzelf ligt en of het allemaal een psychische oorzaak heeft. Ook Dino-Josip kreeg met zulke problemen te maken. Hij besloot het heft in eigen handen te nemen en heel veel uren te besteden aan het vergaren van alle mogelijke kennis over sarcoïdose. Vervolgens richtte hij de Vereniging op, met als een van de doelen studenten voor te lichten, zodat zij later een zo goed mogelijk inzicht in deze ziekte hebben en haar zo vroeg mogelijk kunnen herkennen.
“Tijdens mijn studie, toen ik 18, 19 jaar was, liep ik af en toe mank door pijn in mijn enkels of knieën. Dat manklopen werd veroorzaakt door vreemde pijn, alsof er een doorn in je hiel zat en je een snijdende pijn onder de knieschijf voelde, maar er was helemaal geen doorn. Het kwam en ging, maar ik bracht het niet in verband met een ziekte, omdat ik actief aan zwemmen deed en dacht dat het door te veel sporten kwam.
In de daaropvolgende vijf jaar had ik ook weleens vreemde symptomen, zoals nachtelijk zweten. Mijn pyjama was helemaal nat, het was echt hevig nachtzweten. Het is belangrijk te vermelden dat dit een heel vaak voorkomend symptoom van sarcoïdose is, maar dat wist ik toen niet”, legt Dino-Josip ons uit over hoe het allemaal begon.
De jaren verstreken en in die periode ontstonden ook nieuwe gezondheidsproblemen. Ondanks bezoeken aan artsen en zelfs aan de spoedeisende hulp belandde hij telkens weer thuis, alsof er niets was gebeurd.
“In mijn dertiger jaren kreeg ik last van kortademigheid en allerlei pijn rond het sternum, oftewel het borstbeen waaraan de ribben vastzitten. Die pijn leek op die van een hartinfarct, want hij was hevig en scherp. Het was een drukkend gevoel, met ongemak en zo’n grote zwakte dat ik geen drie, vier traptreden kon nemen. Op de spoedeisende hulp vonden ze geen afwijkingen, niets wat erop wees dat ik een ziekte had waarvoor ze me moesten opnemen. Ik ging weer naar huis en begon toen al te denken dat het misschien een psychische oorzaak had”, voegt hij eraan toe.
Zijn gezondheidstoestand wisselde en om te achterhalen wat hem mankeerde, bezocht hij ook particuliere zorginstellingen. Maar ook dat leverde geen resultaat op.
“In 2009 vocht ik voor mijn leven toen ik sepsis kreeg, maar ook daarvan was de oorzaak onbekend. Pas drie jaar geleden kwam ik na het ontstaan van erythema nodosum op de spoedeisende hulp terecht en kreeg ik tijdens de ziekenhuisopname de diagnose acute sarcoïdose. Ik kreeg dus knobbels op mijn onderbenen en spieren, die eruitzagen als blauwe plekken en beten, zoals na een spinnen- of muggenbeet. Op elk onderbeen zaten zo’n twintig knobbels en mijn enkels waren opgezwollen. Dat noemen ze erythema nodosum.
Al vóór de ziekenhuisopname liet ik in de particuliere zorg allerlei onderzoeken doen om het proces te versnellen, maar er werd niets duidelijk. Toen ik begon te stikken en er hevige pijn ontstond, alsof iemand een speer door mijn borst stak, belden de kinderen de ambulance. Ik kwam in Rebro terecht. Daar maakten ze een CT-scan van mijn hersenen, zeiden ze dat het geen kanker was en stuurden ze me naar het covidcentrum in Dubrava (dat was nog in de coronatijd). Daar deden ze in vijf dagen een bronchoscopie, een longbiopsie, een EBUS-onderzoek, een biopsie van de beenspieren, een huid- en beenmergbiopsie, een coloscopie en een gastroscopie. Ze bekeken mijn oogzenuwen en kwamen tot de conclusie dat het sarcoïdose was”, vertelt Dino-Josip ons over het moment waarop hij eindelijk zijn diagnose te horen kreeg.
Hoewel hij op een bepaald moment misschien opgelucht was dat hij na 20 jaar eindelijk zijn diagnose kende, kreeg hij tegelijkertijd met allerlei vragen te maken. Sarcoïdose is immers geen begrip waarmee je in je leven zomaar in aanraking komt.
“Dat was mijn eerste kennismaking met het begrip sarcoïdose. Waarschijnlijk had ik het bij dokter House gehoord, omdat hij het vaak noemt, maar ik had nooit aandacht besteed aan zulke zeldzame woorden. Je hoort sarcoïdose, je opent Google en gaat lezen. Daar staat heel weinig informatie: het is een auto-immuunziekte, een zeldzame ziekte, een ontstekingsziekte. Daarom besloot ik immunologie te gaan leren om dieper tot de kern van het probleem door te dringen. Ik las honderden wetenschappelijke artikelen, besteedde ongeveer 2500 uur aan het leren van immunologie, huurde webruimte en maakte de website sarkoidoza.eu. Kort daarna richtte ik een Facebookgroep op met de naam Sarkoidoza - bolest snježne pahulje.
Op die website staat alles: de symptomen van de ziekte, de etiologie, de diagnose, de behandeling, het leven met de ziekte en informatie over de Vereniging. Als mensen ziek worden, door welke ziekte dan ook, proberen ze meestal hun afweer te versterken. Ze eten dan gezonder, meer groenten, minder vlees en minder vet, en nemen allerlei middelen die ‘imuno globulatore’ worden genoemd. Maar bij sarcoïdose is dat een fout, omdat je daarmee de ziekte juist versnelt”, legt hij ons nader uit.
De kennis die hij zelf opdeed door actief immunologie te bestuderen, liet een ander beeld zien. “Sarcoïdose is geen auto-immuunziekte, maar een ontstekingsziekte. Sarcoïdose is geen besmettelijke ziekte, maar wordt op gang gebracht door invloeden van buitenaf en een genetische aanleg. Een antigeen komt het lichaam binnen. Het gaat eigenlijk om een vreemd molecuul dat, nadat het het lichaam is binnengedrongen, een hele reeks afweermechanismen activeert die we via onze aangeboren of verworven immuniteit bezitten. Het activeren van de afweermechanismen bij het binnendringen van dat vreemde lichaam (antigeen) wordt een trigger genoemd. Zo is bij elke virusinfectie een virus de trigger, bij een bacteriële ontsteking een bacterie en bij een allergie een allergeen... Bij sarcoïdose is op basis van onderzoek naar afweermechanismen binnen de immuunrespons vastgesteld dat de trigger, ofwel de aanjager van de ziekte, hoogstwaarschijnlijk een ‘propriobakterija’, een virus of een toxine is. Onze antistoffen (macrofagen en dendritische cellen), die dienen als verdediging tegen antigenen, presenteren het antigeen aan het immuunsysteem als een gevaar en sturen cytokinen uit die de volledige immuunrespons op gang brengen. Bij sarcoïdose treedt een onbekende reactie op, doordat de afweercellen op de plaats van het antigeen een soort informatie presenteren die ons immuunsysteem vertelt dat onze eigen cellen een vreemd lichaam zijn. Er ontstaat dan een ontsteking doordat samenklonteringen van onze afweerlymfocyten granulomen vormen. Zulke granulomen kunnen zich in elk orgaan ontwikkelen. Zo gedraagt deze ontstekingsziekte, veroorzaakt door externe factoren en een genetische aanleg, zich als een auto-immuunziekte. Modern onderzoek brengt hoge stressniveaus in verband met een rol als een van de mede-uitlokkende factoren van ontstekingsziekten en auto-immuunziekten. Stress verhoogt de cortisolspiegel, wat je immuunsysteem kan verzwakken als die spiegel te lang hoog blijft. Stress kan ook de eigen cellen van je lichaam beschadigen en zelfs reacties van je immuunsysteem uitlokken, waaronder meer ontsteking. Daardoor kun je vatbaarder worden voor virussen en infecties. Het herstellen van de fysiologische cortisolproductie kan zo in verband worden gebracht met een immuunreactie die tot het ontstaan van auto-immuunziekten leidt. Specifieke biomarkers, ACE en chitotriosidase (bloeduitslagen), zullen aantonen dat het om sarcoïdose gaat. Bij een biopsie van een granuloom wordt ook een drievoudig onevenredige verhouding tussen CD4- en CD8-lymfocyten vastgesteld, die de diagnose sarcoïdose bevestigt.
Bij de meeste patiënten uit sarcoïdose zich in de longen. Daarom is op röntgenfoto’s al bilaterale hilaire lymfadenopathie in het mediastinum te zien. De symptomen zijn kortademigheid, vermoeidheid, pijn op de borst en hoesten. De meest voorkomende vorm van longsarcoïdose uit zich als het syndroom van Löfgren, waarbij granulomen in de longen, de huid en de gewrichten ontstaan. Dit is tegelijkertijd de gunstigste diagnose voor patiënten. Ook andere organen kunnen tegelijkertijd worden aangetast, omdat sarcoïdose een multisysteemziekte is. Er is ook hartsarcoïdose, waarbij granulomen de hartspier vernietigen. Er bestaat sarcoïdose van het oog, de lever en de milt. Daarom rekenen we sarcoïdose tot de multisysteemziekten: het lichaam heeft verschillende systemen, zoals het hart- en vaatstelsel, het ademhalingsstelsel en het bewegingsapparaat, zodat de ziekte overal en op elk moment kan toeslaan”, voegt hij eraan toe.
Kenmerkend voor deze chronische ontstekingsaandoening is namelijk de ophoping van granulomen in verschillende lichaamsweefsels. Granulomen zijn in feite ophopingen van witte bloedcellen die bij ontsteking betrokken zijn, die niet-kankerachtige knobbels vormen en de normale werking van het weefsel verstoren. Voor zover bekend over deze zeldzame ziekte, komt zij het vaakst voor tussen de 20 en 40 jaar, soms bij ouderen en zeer zelden bij kinderen. Vrouwen en mannen worden even vaak getroffen. Wel is bekend dat zwarte mensen ongeveer drie tot vier keer vaker ziek worden, met name vrouwen binnen deze raciale groep.
De oorzaak van deze ziekte is nog steeds onbekend. Men denkt dat antigenen uit de omgeving de triggers zijn die een immuunrespons op gang brengen, waardoor ontstekingsreacties met granuloomvorming ontstaan. Hoewel sarcoïdose niet als een infectieus proces kan worden beschouwd, is het belangrijk te vermelden dat bijvoorbeeld virussen een overmatige immuunrespons kunnen veroorzaken.
Daarnaast kunnen sommige triggers verband houden met beroepsmatige blootstelling. Ook is vastgelegd dat na de aanslag op het World Trade Center op 11 september 2001 enkele eerstehulpverleners een granulomateuze longziekte ontwikkelden die op sarcoïdose leek. Er wordt een verband vermoed met het inademen van gassen en roet. Daarom wordt iedereen die de eerste lichte klachten kan herkennen, aangeraden werk waarbij pesticiden worden gebruikt en roet voorkomt te vermijden, evenals de nabijheid van grote industrieën waar de lucht sterk vervuild is.
De symptomen kunnen heel uiteenlopend zijn, maar hebben meestal betrekking op het ademhalingsstelsel, in de vorm van hoesten en ongemak op de borst. Ook huidproblemen komen geregeld voor. Daarbij gaat het meestal om knobbeltjes, plaqueachtige laesies en erythema nodosum (een soort ontsteking van het onderhuidse weefsel).
Patiënten kunnen algemene symptomen hebben, zoals koorts, zweten, malaise, gewichtsverlies en vermoeidheid. Er kan pijn in de gewrichten en het bewegingsapparaat optreden. Sommige problemen hebben betrekking op de ogen, met oogontsteking, droogheid en wazig zien als gevolg.
Bij meer dan 90 procent van de patiënten zonder symptomen is echter aantasting van de longen vastgesteld, die op een röntgenfoto kan worden herkend. Bij zulke patiënten treedt ‘hilaire adenopathie’ op, oftewel zwelling van de lymfeklieren in de borstkas, met of zonder aanvullende afwijkingen in de longen. Ook kunnen afwijkende leverwaarden worden gevonden.
“Tussen het ontstaan van de eerste symptomen en het stellen van de diagnose lagen 20 jaar, met soms hevige kwellingen en problemen en soms klachten die weer overgingen. Als je 20 jaar lang artsen bezoekt die tijdens hun opleiding één keer over sarcoïdose hebben gehoord, misschien bij het onderdeel pathologie, dan waren zij niet in staat die symptomen te herkennen. Daardoor voelen patiënten zich vaak hypochonders. Ze voelen pijn, merken dat er iets aan de hand is en voelen dat ze lichaamsgewicht en kracht verliezen. Ik ben bijvoorbeeld op drie verschillende momenten meer dan 20 kilo afgevallen, zonder dat de oorzaak bekend was”, vertelt deze inwoner van Zagreb ons over de pijnlijke kant van het hele verhaal.
Maar de ziekte ontmoedigde hem niet. Ze gaf hem juist extra kracht om er zoveel mogelijk over te leren en om iedereen te helpen die met deze ziekte worstelt, evenals degenen die er in de toekomst mee te maken krijgen.
“Nadat ik de website had opgezet, opende ik een Facebookpagina. Ik vond nog een paar actieve mensen die samen met mij de Vereniging oprichtten. Als Vereniging stelden we doelen vast die gericht zijn op vroege diagnostiek. We werken samen met de European Lung Foundation, ELF, en met de medische faculteit, en geven lezingen aan studenten. We werken ook samen met immunologen, want uiteindelijk moet een arts het laatste woord hebben, iemand die zich met sarcoïdose bezighoudt. Ons tweede doel is artsen met elkaar in contact te brengen, zodat de specialisten in ziekenhuizen, en vooral op de spoedeisende hulp, de ziekte eerder kunnen herkennen. Artsen die de ziekte hebben herkend, moeten patiënten ook gericht kunnen behandelen, al bestaat er geen geneesmiddel voor sarcoïdose, omdat zelfs de precieze oorzaak onbekend is. De behandeling is daarom vrij algemeen en gericht op de symptomen”, merkt hij op.
Zoals Dino-Josip ons uitlegde, gaat het om behandelingen waarbij in eerste instantie glucocorticosteroïden worden gebruikt. Dat zijn vrij sterke geneesmiddelen die snel werken, maar ongunstig zijn vanwege hun contra-indicaties. Corticosteroïden vernietigen namelijk collageenomhulsels, terwijl collageen de structuur van onze botten en huid vormt. Dat betekent dat osteoporose, hartproblemen en bloedingen kunnen ontstaan. Hij kreeg zelf door deze geneesmiddelen een bloeding in het oog en was enige tijd blind.
De tweede verdedigingslinie bij patiënten met sarcoïdose bestaat uit cytostatica. Dat is, zoals hij ons verder uitlegt, een lichte chemotherapie die een vrij gunstig effect heeft op sarcoïdose, het hele ontstekingsproces en de cytokinestorm tot rust brengt en die auto-immuuncyclus afremt. Het probleem is echter dat mensen onder zo’n behandeling gemakkelijker verkouden worden en vatbaarder zijn voor ontstekingen, griep en verschillende virusinfecties, omdat de afweer wordt vertraagd. Cytostaticum: ‘cyto’ betekent cel en ‘staticum’ stilzetten, dus we zetten hiermee de afweer stil, licht Dino-Josip toe. Hij voegt eraan toe dat de derde verdedigingslinie bestaat uit verschillende biologische geneesmiddelen, die vrij duur zijn en in Kroatië verkrijgbaar zijn, maar eveneens hun contra-indicaties hebben.
“Het is goed dat de ziekte bij een groot aantal patiënten in remissie gaat. Dat betekent niet dat iemand genezen is: diegene heeft nog steeds sarcoïdose, maar deze is niet zo actief en acuut dat een ziekenhuisopname nodig is. Tijdens de remissie nemen veel patiënten geen geneesmiddelen meer die de afweer vertragen en de sarcoïdose stoppen, maar wel allerlei pijnstillers. De sarcoïdose heeft in twee tot drie jaar namelijk haar werk gedaan en organen beschadigd. Heel veel patiënten nemen contact op met de Vereniging vanwege pijn in de benen, waardoor ze niet kunnen lopen en in het dagelijks leven niet zelfstandig kunnen functioneren. De acute fase duurt gewoonlijk één tot twee jaar. Daarna kan de remissie twee tot vier jaar duren, waarna opnieuw een acute fase volgt. Het is een levenslange cyclus. Al komt het bij sommige patiënten voor dat ze maar één keer in remissie gaan en daar hun hele leven in blijven”, beschrijft hij.
Zelf heeft hij een moeizame weg afgelegd voordat hij ontdekte waaraan hij überhaupt leed. Daardoor kreeg hij ook de kans te zien hoe het systeem van binnenuit werkt. Omdat het om een zeldzame ziekte gaat, is het niet verwonderlijk dat veel artsen bij wie hij terechtkwam geen diagnose konden stellen of hem zelfs maar konden doorverwijzen voor aanvullende onderzoeken. Zoals hij benadrukt, hebben alle specialisten ongetwijfeld van sarcoïdose gehoord. De artsen die zich ermee bezighouden en haar zouden kunnen behandelen, zijn immunologen en reumatologen, en daarvan zijn er zeven in heel Kroatië. Twee werken in Rebro, twee in KB Dubrava, één vrouwelijke arts in Sveti Duh, en daarnaast één in Koprivnica en één in Zadar, vertelt Dino-Josip ons.
Hij voegt eraan toe dat geen van hen zich uitsluitend met sarcoïdose bezighoudt, omdat er te weinig patiënten zijn, maar dat ze voldoende van de ziekte weten. Volgens de statistieken hebben vier tot vijf mensen per honderdduizend inwoners sarcoïdose, wat zou neerkomen op ongeveer 150 patiënten in Kroatië.
“Op de spoedeisende hulp werken vooral jonge artsen die nog in opleiding zijn tot specialist. Voor hen is het dus erg moeilijk sarcoïdose te herkennen. Daarom zijn we begonnen studenten voor te lichten. Een tweede punt is dat artsen die gespecialiseerd zijn in sarcoïdose en die behandelen, in hun verslag alleen sarcoïdose zullen vermelden, zonder de bijbehorende subdiagnosen die het gevolg zijn van sarcoïdose en beperkingen veroorzaken. Met zulke verslagen gaat een patiënt naar de commissie die de mate van invaliditeit beoordeelt. Daar wordt diegene ontvangen door een maatschappelijk werker en een huisarts of een arts met een andere specialisatie. Die arts ziet ‘D86 sarcoïdose’ als diagnose in het verslag staan en denkt: aha, dat is die zeldzame, ernstige ziekte die voorkomt. Maar die ziekte staat niet op de lijst van aandoeningen voor invaliditeit en wordt dus op het oog beoordeeld aan de hand van de mate van functionele lichamelijke beperking. Als ik bijvoorbeeld met multiple sclerose zou komen, zouden ze met zekerheid kunnen inschatten dat er sprake is van pakweg 30 tot 50 procent invaliditeit. Als je met sarcoïdose komt, volgt er een gesprek om te beoordelen waar je allemaal pijn hebt en hoe je je voelt. Vervolgens schatten ze op het oog in hoeveel invaliditeit dat zou zijn. Mijn geval werd beoordeeld als een functionele lichamelijke beperking van de tweede graad. Intussen werd ik blind aan één oog en nam mijn mobiliteit verder af, waardoor ik volledig afhankelijk werd van mijn huisgenoten. Begrip van de diagnose en de behandeling zou waarschijnlijk een hogere graad van invaliditeit betekenen. Ik ben momenteel in remissie en heb dagelijks hevige pijn in mijn benen, waardoor ik vaak afhankelijk ben van krukken en sterke pijnstillers. Hurken, zelfstandig boodschappen doen en een maaltijd bereiden, kortom alles wat lichamelijke inspanning vraagt, vormt elke dag een probleem.
Omdat ik directeur van een bedrijf ben, heb ik een baan waarin ik veel zit. Het bedrijf biedt me de mogelijkheid mijn werktijden vanuit huis aan te passen wanneer ik in de acute fase van de ziekte zit. Maar er zijn mensen die in de bouw werken of bijvoorbeeld in bakkerijen, waar ze acht uur op hun benen moeten staan, terwijl ze zich door de pijn moeilijk kunnen bukken en bij lichte inspanning al kortademig worden. Dit alles wekt bij de werkgever argwaan tegenover de werknemer als diens werkelijke toestand niet met uitgebreide medische documentatie wordt onderbouwd. Dat betekent dat het voor deze mensen onmogelijk is aangepast werk, kortere werktijden, ziekteverlof, gunstiger meegetelde dienstjaren, een inclusietoeslag wegens invaliditeit en goede pijnstillers te krijgen, terwijl ze bovendien dagelijks veel pijn lijden. Die last komt rechtstreeks op hun gezinnen terecht. Patiënten kunnen hun rechten niet uitoefenen als de specialist in het ziekenhuis niet in het verslag heeft beschreven wat er allemaal door sarcoïdose is aangetast, oftewel welke andere bijkomende diagnoses door sarcoïdose zijn veroorzaakt. Het is essentieel dit op te schrijven, zodat de arts die de invaliditeit beoordeelt op basis van volledige specialistische verslagen een compleet beeld van de ziekte heeft en de mate van invaliditeit objectief kan vaststellen”, beschrijft hij de problemen waarmee patiënten worden geconfronteerd. Hij voegt eraan toe dat het invoeren van bepaalde protocollen een van de laatste doelstellingen van de Vereniging is. Daarom is het belangrijk precies aan te geven om welk van de vier stadia van sarcoïdose het gaat en wat de exacte omvang van de ziekte is.
Op de website van de Vereniging van Sarcoïdosepatiënten staat een schat aan belangrijke informatie voor patiënten en hun gezinnen. Hoewel de Vereniging pas in januari van dit jaar is opgericht, kan zij werkelijk trots zijn op haar toegewijde werk en doorzettingsvermogen. De vier hoofddoelen zijn de samenleving bewust maken van sarcoïdose, artsen met elkaar verbinden voor vroege diagnostiek en volledig onderzoek van patiënten, patiënten en hun gezinnen ondersteunen en sociale rechten afdwingen voor ernstig zieke patiënten. Het is een plek waar persoonlijke ervaringen, verhalen van patiënten en alle informatie over de behandeling samenkomen. Goed geïnformeerd zijn over deze zeldzame ziekte is immers de eerste stap voor iemand die ermee te maken krijgt. Iedereen die het werk van deze Vereniging wil steunen, kan dat doen met een overboeking
naar IBAN: HR1724020061101204832.
