Ze noemen het ‘de diagnose van dr. House’, maar het bestaat echt en is ‘onzichtbaar’
Er bestaat een ziekte die ‘onzichtbaar’ is, en voor het publiek, de samenleving en vaak ook de gezondheidszorg zijn de mensen die eraan lijden eveneens ‘onzichtbaar’. De ziekte heet sarcoïdose. Liefhebbers van de bekende televisieserie ‘Dr. House’ zullen zich meteen herinneren dat de beroemde arts juist met die raadselachtige naam vaak een diagnose probeerde te stellen bij ‘onopgeloste gevallen’, maar dat dit geen enkele keer de uiteindelijke diagnose was.
Maar liefst tien procent van de mensen zal chronische sarcoïdose ontwikkelen, misschien zonder zelfs te weten om wat voor ziekte het gaat. De eerste onderzoeksuitslagen wijzen vaak op een lymfoom als differentiaaldiagnose. Patiënten voelen dan ook vaak opluchting wanneer ze horen dat het om sarcoïdose gaat, maar de vraag is of die ziekte wel een ‘opluchting’ is.
TOT 150 PATIËNTEN
Dino-Josip Ključarić is een van de patiënten met chronische sarcoïdose. Hij is in 1981 in Zagreb geboren, is getrouwd, heeft vijf kinderen en werkt als manager bij een bedrijf in beveiligingssystemen. Dino-Josip kreeg twintig jaar geleden de eerste symptomen van sarcoïdose. De diagnose werd pas in augustus 2021 gesteld. Sindsdien heeft Dino-Josip tot op heden een voor een patiënt bovengemiddelde kennis van zijn ziekte opgebouwd. Een van de redenen daarvoor is juist zijn poging om de ‘onzichtbaarheid’ van de ziekte, de moeilijke diagnosestelling en de onzekerheid over genezing te verminderen.
– Sarcoïdose is een auto-immuunziekte die meerdere orgaansystemen aantast. Dat betekent dat het eigen immuunsysteem het lichaam van binnenuit aanvalt en ontstekingsprocessen veroorzaakt die het gevolg zijn van granulomen. Omdat de precieze oorzaak van de ziekte onbekend is en wordt vermoed dat bepaalde onbekende invloeden van buitenaf, zoals microben, pesticiden en luchtverontreiniging, deze granulomateuze processen uitlokken en bij mensen met een genetische aanleg die immuunreactie op gang brengen, zijn de ziekte zelf en de behandeling ervan nog niet volledig onderzocht. Er bestaat daarom geen echt geneesmiddel; de geneeskunde gebruikt behandelingen om de symptomen te verlichten. Sommige wetenschappers zeggen dat sarcoïdose geen auto-immuunziekte is, omdat het immuunsysteem niet zichzelf aanvalt, maar een antigeen dat het lichaam is binnengedrongen. Het gevolg van die heftige immuunreactie op een lichaamsvreemd deeltje uit zich als een auto-immuunziekte, omdat cytokinen, waarvan de intensiteit en duur van de immuunreactie afhangen, invloed hebben op de voortdurende stimulering van immuun- en ontstekingscellen en direct of indirect schade aan de doelweefsels veroorzaken. Sarcoïdose wordt dus beschouwd als een inflammatoire granulomateuze ziekte waarbij door een overmatige reactie van het immuunsysteem alle organen aangetast en vernietigd kunnen worden, zegt Dino-Josip.
We vragen hem hoeveel mensen in Dalmatië sarcoïdose hebben en hoeveel patiënten er in heel Kroatië en wereldwijd zijn.
– Het aantal patiënten bedraagt ongeveer vier personen per 100.000 inwoners. Dat zou betekenen dat we op 2,8 miljoen Kroaten jaarlijks ongeveer 150 patiënten hebben.
Aangezien twintig procent van de Kroatische bevolking in Dalmatië woont, betekent dit dan dat het aantal mensen met sarcoïdose in Dalmatië ongeveer dertig per jaar bedraagt?
– Helaas hebben we officieel geen exact aantal. Ik weet dat van de 49 mensen die via onze Facebookgroep de vragenlijst over sarcoïdose hebben ingevuld, er vijf uit Dalmatië komen: twee uit Zadar, twee uit Split en één uit Dubrovnik. De vraag is echter hoeveel mensen überhaupt weten dat ze sarcoïdose hebben, met andere woorden bij wie de diagnose is gesteld en wie nog steeds te boek staat als een ‘raadselachtig geval van dr. House’. Dalmatië is bijzonder gevaarlijk voor sarcoïdosepatiënten, omdat de overvloedige zon allereerst het immuunsysteem enorm versterkt. Bij auto-immuunziekten is dat ongunstig, omdat het de ziekte versnelt. Bovendien stimuleert de zon in ons lichaam de aanmaak van vitamine D, die een katalysator van calcium is. Bij sarcoïdose moet calcium laag worden gehouden, omdat het een integraal onderdeel is van de vorming van granulomen. Sarcoïdose kan namelijk acuut en voorbijgaand of chronisch zijn. Op basis van mijn eigen onderzoek kom ik uit op het verschijnsel dat twee derde chronisch ziek is, oftewel tachtig mensen in Kroatië, hoewel onze vereniging minder dan dertig chronisch zieke leden heeft. In Europa en wereldwijd, vooral onder mensen met een donkere huidskleur en mensen die in grote steden wonen, loopt de incidentie op tot wel vijftien personen per 100.000 inwoners. Na de aanslagen van 11 september op de Twin Towers zijn gevallen van sarcoïdose bij brandweerlieden geregistreerd. Dat leidde tot de conclusie dat deze ziekte niet alleen vaker mensen met een donkere huidskleur en vrouwen treft, maar ook kan worden uitgelokt door contact van het lichaam met de giftige gassen van een grote brand.
Wanneer iemand voor een commissie verschijnt die de mate van invaliditeit beoordeelt, kan die persoon een goede dag hebben en er gezond uitzien, om nog diezelfde avond door zwakte in te storten...
Sarcoïdose beperkt iemands vermogen om goed te leven en te werken aanzienlijk
GEWRICHTSPIJN
Hoe wordt sarcoïdose als zeldzame ziekte in Kroatië ‘behandeld’?
– Sarcoïdose beperkt iemands vermogen om goed te leven en te werken aanzienlijk. De meest voorkomende symptomen bij patiënten zijn gewrichtspijn, vermoeidheid, slapeloosheid, futloosheid en zwakte, ernstige benauwdheid en huidirritaties. In ernstigere gevallen ontstaan aantasting van het gezichtsvermogen, spierzwakte (myopathie), pulmonale hypertensie en stoornissen in de hartfunctie. Hoewel de ziekte als één diagnose onder code D86 wordt geregistreerd, omvat zij veel verschillende diagnoses die iemand stelselmatig en tegelijkertijd in het dagelijks leven beperken. Daarin schuilt de paradox van de gezondheidszorg en het pensioen- en arbeidsongeschiktheidsstelsel, die de ernst en omvang van de ziekte vaak niet erkennen. Zo bedraagt de voorgeschreven duur van ziekteverlof bij sarcoïdose dertig dagen, terwijl de ziekte bij zestig procent van de patiënten in de loop van een jaar enkele maanden of langer arbeidsongeschiktheid kan veroorzaken. Ook de seizoensfactor beïnvloedt de schommelingen van de ziekte. Mooi en zonnig weer is voor alle mensen een periode waarin het immuunsysteem wordt versterkt, wat bij sarcoïdose neerkomt op meer pijn en een achteruitgang van de gezondheid. Mistig en vochtig weer brengt luchtwegaandoeningen, verkoudheid en virusinfecties met zich mee. Voor mensen met sarcoïdose, die een sterk verzwakt immuunsysteem hebben, vormt dat een grote uitdaging om een minimaal niveau van gezondheid te behouden. Wanneer iemand voor een commissie verschijnt die de mate van invaliditeit beoordeelt, kan die persoon een goede dag hebben en er gezond uitzien, om nog diezelfde avond door zwakte in te storten...
Een tweede probleem is dat sarcoïdose niet is opgenomen in de lijst van ziekten die invaliditeit veroorzaken, maar wordt beoordeeld aan de hand van vergelijkbare beschrijvingen. Bij longsarcoïdose kijkt men alleen naar de longklachten, omdat de ziekte in de longen acuut is. Niemand houdt rekening met de aantasting van meerdere orgaansystemen, dus met allerlei ontstekingen, zoals artritis, of beperkingen zoals myopathie, chronische vermoeidheid, futloosheid en dergelijke. Het is bekend dat mensen met sarcoïdose door de behandeling met glucocorticosteroïden er gezond en blozend uitzien, terwijl ze vanbinnen ‘uiteenvallen’. De manier waarop de samenleving met hen omgaat, evenals de juridische, sociale en medische bescherming, wordt juist bepaald door die indruk op basis van hun uiterlijk, zonder rekening te houden met het bredere beeld.
Hoe worden mensen met sarcoïdose in Kroatië behandeld?
– De meeste geneesmiddelen die bij de behandeling van sarcoïdose worden gebruikt, worden voorgeschreven volgens indicaties die niet zijn vastgesteld op basis van ervaringen met andere ziekten, omdat er geen gericht geneesmiddel voor sarcoïdose bestaat. Het moeilijkste is de diagnosestelling. Patiënten kunnen jarenlang symptomen hebben die op een hartinfarct of longembolie lijken, maar de spoedeisende hulp verlaten met de boodschap: ‘Er is niets met u aan de hand, u bent jong!’ Wanneer een acute toestand ontstaat, bestaat de eerstelijnsbehandeling uit een algemene therapie die ontstekingsprocessen met corticosteroïden onderdrukt. Synthetische glucocorticoïden, bijvoorbeeld Medrol, worden gebruikt vanwege hun ontstekingsremmende en immunosuppressieve werking. Een groot deel van de mensen met sarcoïdose is resistent tegen corticosteroïden of verdraagt ze niet, in de zin dat er ernstige contra-indicaties zijn. In dat geval worden cytostatica, zoals methotrexaat, aan de behandeling toegevoegd. In combinatie met deze middelen worden NSAID’s (niet-steroïde ontstekingsremmers) gebruikt. Als de genoemde geneesmiddelen uiteindelijk niet helpen of klachten veroorzaken, wordt behandeling met biologische geneesmiddelen overwogen. Het is buitengewoon belangrijk dat iedere patiënt zich informeert over voeding en aanpassingen in het dagelijks leven. Die informatie krijgen ze niet in het ziekenhuis. Het is belangrijk om calciumrijke voeding te vermijden, evenals kraanwater vanwege het hoge calciumgehalte, de zon die de aanmaak stimuleert van vitamine D, die een katalysator van calcium is, en middelen die het immuunsysteem versterken. Bij hoge doses corticosteroïden is het belangrijk een leverdieet te volgen, enzovoort. Gelukkig gaan sommige patiënten na de acute toestand spontaan in remissie. Van hen zal ongeveer twee derde zonder blijvende schade in remissie gaan, terwijl tien procent van de patiënten waarschijnlijk niet aan chronische problemen zal ontkomen. Doorgaans duurt de acute toestand één tot twee jaar. Als de ziekte een jaar na het begin van de remissie niet terugkeert, zal dat waarschijnlijk ook niet meer gebeuren. De beste prognose hebben in dit opzicht degenen bij wie de eerste symptomen die van het syndroom van Löfgren zijn.
ZE VEROORZAKEN CHAOS IN HET IMMUUNSYSTEEM
Bestaat er ergens ter wereld een nieuw geneesmiddel of een nieuwe behandelmethode die ook in Kroatië zou kunnen worden toegepast?
– Wereldwijd zijn er instituten die het ontstaan en verloop van de ziekte multidisciplinair onderzoeken. In Amerika is bijvoorbeeld via onderzoek naar de activiteit van het netwerk van TNF-alfa-cytokinen, die voortkomen uit de activiteit van macrofagen (cellen die bijdragen aan de vorming van granulomen), geprobeerd de productie ervan te reguleren met het geneesmiddel pentoxifylline. Tot nu toe behalen ze uitstekende resultaten. Pentoxifylline is geen geneesmiddel tegen sarcoïdose, net als onze geneesmiddelen, maar het blijkt een uitstekende oplossing omdat het niet zulke nadelige gevolgen voor het lichaam heeft als corticosteroïden. In Padua worden al klinische onderzoeken uitgevoerd met de immunomodulerende geneesmiddelen infliximab en adalimumab... In Kroatië worden die geneesmiddelen al bij bepaalde auto-immuunziekten gebruikt. Het is goed om sarilumab te noemen: dit geneesmiddel is een monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan het cytokine IL-6 en zo het ‘leger van ontstekingsremmende boodschappers’ tegenhoudt dat chaos in het immuunsysteem veroorzaakt. Het is gunstig dat het samen met methotrexaat kan worden gebruikt. In juli 2019 werd een multicentrisch onderzoek gestart naar sarilumab bij patiënten met glucocorticoïdafhankelijke sarcoïdose. Onlangs is de tweede onderzoeksfase afgerond. Bij ons is het verkrijgbaar onder de naam Kevzara. De geneesmiddelencommissie van het ziekenhuis keurt het gebruik goed op basis van de beoordeling door een medisch specialist.
Kunnen mensen met sarcoïdose in Kroatië werken, welke klachten hebben ze en is er voldoende begrip voor hen bij werkgevers en in de samenleving?
– Mensen met sarcoïdose moeten werken, omdat hun ziekte meestal onvoldoende uitgebreid is onderzocht en gedocumenteerd. Een van onze lotgenoten met sarcoïdose werkt in een bakkerij. Ze moet iedere ochtend vanaf vier uur bij gloeiend hete ovens en stoom staan en haar hele dienst staand afmaken. Haar ziekte staat op papier als longsarcoïdose, maar dat ze ontzettend veel pijn in haar enkels en knieën heeft, is op de een of andere manier niet in de medische documentatie terechtgekomen. Ik heb veel geluk en ben mijn werkgever dankbaar voor zijn ongelooflijke begrip voor de ziekte. Toch voel ik me vaak schuldig, omdat de aan mij toegekende mate van invaliditeit het grootste deel van het jaar niet overeenkomt met mijn werkelijke beperkingen. Ik heb de indruk dat de samenleving niet reageert op wat zij niet begrijpt. Daarom is het verspreiden van kennis over sarcoïdose een van de belangrijke doelen van de oprichting van de vereniging van sarcoïdosepatiënten. Mensen met sarcoïdose hebben momenteel een informele vereniging onder de Kroatische koepelorganisatie voor zeldzame ziekten. De stemming over de statuten is gaande.
Omdat het om een zeldzame ziekte gaat, in hoeverre moeten patiënten zichzelf informeren om hun behandeling zo succesvol mogelijk te laten verlopen?
– Het is wenselijk dat patiënten lotgenotengroepen volgen zoals de onze, die ervaringen en kennis deelt via de Facebookpagina ‘Sarkoidoza – bolest snježne pahulje’, en ook informatie zoeken op de website http://sarkoidoza.eu. Het is nuttig gebleken dat sommige vertaalde wetenschappelijke artikelen en het uitwisselen van ervaringen met de medische praktijk in gesprekken tussen patiënten al hebben geleid tot de juiste specifiekere diagnoses.
Sarcoïdose beperkt iemands vermogen om goed te leven en te werken aanzienlijk
IN DE GENEESKUNDEOPLEIDING WORDT ZE SLECHTS GENOEMD
In hoeverre blijven onze artsen op de hoogte van de behandelmethoden voor sarcoïdose wereldwijd? Als er een specifiek geneesmiddel verschijnt dat sarcoïdose kan genezen, zal onze HZZO het dan beschikbaar maken voor patiënten in Kroatië, aangezien hun aantal niet groot is?
– Ik vermoed dat onze artsen niet vaak de gelegenheid krijgen om alle gezichten van sarcoïdose te zien. Ik denk dat ze zich per geval informeren, maar ze vormen onderling geen netwerk voor het bepalen van de behandeling en de benadering van patiënten. Een longarts kijkt vaak niet zo diep als een reumatoloog of cardioloog. Samen treffen ze elkaar bij een patiënt in een acute toestand, en daar begint en eindigt het verhaal. We zijn nog ver verwijderd van het formaliseren van ervaringen en kennis in een institutionele, multidisciplinaire overlegstructuur die uitsluitend aan sarcoïdose is gewijd. Meestal behandelen longartsen de ziekte, omdat de longvorm de meest voorkomende is. Omdat de ziekte meerdere orgaansystemen aantast, wordt ze gevolgd door neurologen, reumatologen, cardiologen enzovoort. Mensen met sarcoïdose worden nog steeds niet hetzelfde behandeld als patiënten met andere, bekendere ziekten, omdat de ziekte zeldzaam is. Alleen al bij het opsporen van de ziekte kunnen twee decennia verstrijken voordat de eerste diagnose wordt gesteld. Na de diagnosestelling hangt de behandeling af van de tijd die de arts voor de patiënt heeft en niet van kennis, omdat de ziekte in de geneeskundeopleiding slechts wordt genoemd. We weten dat de gezondheidszorg een groot tekort aan artsen heeft. Dat is een groot probleem, want een afdelingsspecialist heeft te maken met dertig acuut zieke patiënten in bed en dertig tot vijftig chronisch zieken die via de dagbehandeling komen. Hoe kunnen één of twee specialisten iemand met een zeldzame ziekte met honderd gezichten goed benaderen binnen zulke grote tijdsbeperkingen? Een dierbare lotgenote beschreef de ziekte zo: sarcoïdose heeft één naam, maar honderd gezichten! Net als sneeuwvlokken die er aan de buitenkant hetzelfde uitzien, maar waarvan de structuur bij elke vlok volkomen anders is.
Wat zouden patiënten willen dat hun familie en hun omgeving over sarcoïdose begrijpen?
– Soms richten we ons in gesprekken over sarcoïdose te veel op technische, dat wil zeggen tastbare, problemen. Ik bedoel daarmee concreet het begrijpen van de ziekte aan de hand van symptomen, onderzoeksuitslagen, behandelingen en bijwerkingen. Maar wat ons mens maakt, is onze psychische hygiëne en geestkracht. Psychische kracht is iemands grootste en meest abstracte rijkdom, want je kunt alles verliezen en toch weer opstaan als je juist die psychische kracht hebt behouden. Zij uit zich in opgewektheid, optimisme, vindingrijkheid, onafhankelijkheid en persoonlijke integriteit. Helaas treft een lichamelijke ziekte iemand heel snel met een absurde hulpeloosheid, verlies van zelfstandigheid, het onvermogen om een glimlach en het levensritme van gezin en samenleving vast te houden, en het zich terugtrekken om vanwege de pijn krachten te sparen. Sarcoïdose ontstaat niet door schuld, maar komt toevallig. Omdat sarcoïdose niet in het register van ziekten met invaliditeit is opgenomen en rechten worden beoordeeld op basis van vergelijkingen en oppervlakkige kennis, moet iedere patiënt zich enorm inspannen om een manier te vinden om met de pijn en de genoemde psychische last om te gaan en om te overleven. Ik noem dit alles in de hoop dat er een serieuzere discussie op gang komt, zodat we een krachtige stem krijgen die wordt gehoord door degenen die met hun handtekening oplossingen mogelijk kunnen maken: een multidisciplinaire benadering en behandeling, psychologische ondersteuning en begeleiding, sociale steun, erkenning van een gunstiger telling van dienstjaren en erkenning van invaliditeit, besluit Dino-Josip Ključarić.
Dr. Violeta Vučinić in Servië
– Zijn de methoden die in andere landen, bijvoorbeeld Servië, worden toegepast succesvol bij de behandeling van sarcoïdose, en hoe verhoudt Kroatië zich tot die resultaten?
– Servië heeft al jarenlang de ‘Udruženje za sarkoidozu Srbije’, opgericht door dr. Violeta Vučinić, een in Europa erkende longarts op het gebied van sarcoïdose. Helaas worden in Servië eveneens klassieke behandelingen toegepast die hun ministerie lang geleden heeft goedgekeurd. Het gaat om geld. Een klein aantal patiënten betekent een klein probleem en een stem die te weinig wordt opgemerkt om het systeem ook maar een beetje in beweging te krijgen. In zulke gevallen schiet het subsidiariteitsbeginsel altijd tekort.
Een klap voor het gezin
De ziekte confronteert ons met het verlies van bepaalde eigen vermogens. Psychisch is dat een uitdaging door het verlies van zekerheid, tevredenheid, zelfrespect, vrijheid, integriteit enzovoort. Laten we niet vergeten hoe groot de rol van economische onzekerheid in Kroatië is. Patiënten kunnen tijdens het traject waarin ze hun invaliditeit moeten aantonen hun baan verliezen voordat ze steun krijgen, terwijl het maximale steunbedrag lager is dan het minimumloon dat een gezond persoon nodig heeft om te overleven. Deze economische schok is een klap voor de stabiliteit en zekerheid van het gezin, niet alleen vanuit financieel oogpunt en voor het levensonderhoud, omdat hij ook angst binnen het gezin veroorzaakt.
Dino-Josip Ključarić, mag.theol.
Voorzitter van de vereniging van sarcoïdosepatiënten
Zagreb, 2023.
