Koronavirus in sarkoidoza

COVID-19 in sarkoidoza, pripravljenost na cepljenje: izzivi in priložnosti

Zgodovinski pregled: Manansala in sodelavci, Frontiers in Medicine, objavljen 30. aprila 2021.

Sarkoidoza je imunsko posredovana kronična vnetna bolezen, za katero so najbolj značilni nekazeozni granulomi v enem ali več prizadetih organih. Pandemija COVID-19 predstavlja izziv za zdravnike, ki skrbijo za bolnike s sarkoidozo, saj je pri njih lahko tveganje za okužbo večje kot v splošni populaciji. Glede na nedavno dostopnost cepiv proti COVID-19 je pričakovati, da bodo zdravniki zastavljali vprašanja o njihovi učinkovitosti in varnosti pri sarkoidozi. Vendar manjkajo študije, ki bi preučevale varnost in učinkovitost cepiv pri sarkoidozi. V tem pregledu obravnavamo trenutno literaturo o cepljenju imunsko oslabljenih populacij in jo uporabljamo pri bolnikih s sarkoidozo. Razpoložljiva literatura kaže, da so cepiva varna in učinkovita pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi in pri tistih, ki jemljejo imunosupresivna zdravila. Izrecno priporočamo uporabo cepiv proti COVID-19 pri bolnikih s sarkoidozo. Predstavljamo tudi algoritem kliničnega odločanja, ki usmerja cepljenje bolnikov s sarkoidozo proti COVID-19.

Uvod

Sarkoidoza je imunsko posredovana kronična vnetna bolezen, za katero je značilno nastajanje nekazeoznih granulomov v enem ali več prizadetih organih. Domnevamo, da so ti granulomi posledica neprilagojenega vnetnega odziva na neznani antigen pri genetsko dovzetnih posameznikih (1, 2). Sarkoidoza najpogosteje prizadene pljuča, in sicer pri več kot 90 % bolnikov, kar lahko povzroči zmanjšano izhodiščno pljučno funkcijo. Zato ni presenetljivo, da je dihalna odpoved vodilni vzrok umrljivosti pri teh bolnikih (3). Vendar se lahko sarkoidoza med drugim kaže tudi s srčnimi, nevrološkimi, dermatološkimi in očesnimi manifestacijami (1, 3). Pandemija COVID-19 predstavlja izziv za vse zdravnike, še posebej pa za tiste, ki skrbijo za bolnike s sarkoidozo; velik del teh bolnikov potrebuje imunosupresivna zdravila, kar lahko v primerjavi s splošno populacijo poveča tveganje za hude in oportunistične okužbe (4).

Od pojava koronavirusa 2 hudega akutnega respiratornega sindroma (SARS-CoV-2), vektorja, odgovornega za COVID-19, je bilo do aprila 2021 po svetu prijavljenih več kot 130 milijonov primerov in več kot 2,8 milijona smrti (5). Zaradi velike nalezljivosti virusa je razvoj cepiv proti COVID-19 postal nujen. Trenutno je v razvoju več kot 200 kandidatov za cepivo (5–7). Ob dovoljenjih za nujno uporabo, ki jih je ameriška Uprava za hrano in zdravila (FDA) izdala za več cepiv proti COVID-19, želimo pojasniti posebne izzive cepljenja proti COVID-19 pri bolnikih s sarkoidozo. Trenutno ni na voljo podatkov o varnosti in učinkovitosti cepljenja proti COVID-19 v tej populaciji. V tem pregledu predstavljamo lasten klinični pristop k cepljenju bolnikov s sarkoidozo, da bi zdravnikom in bolnikom, ki se soočajo s sarkoidozo, ponudili strokovna priporočila.

COVID-19 in sarkoidoza

Naše znanje o patofiziologiji COVID-19 se je od začetka pandemije hitro razvijalo. SARS-CoV-2 prek številnih virusnih strukturnih koničastih beljakovin (S) cilja na receptor ACE2, ki je v nosnem delu žrela, ustnem delu žrela in pljučih. Ko SARS-CoV-2 vstopi v telo, se hitro razmnožuje, širi in v nekaterih primerih lahko povzroči znatne poškodbe organov (8). Čeprav je pri večini bolnikov s COVID-19 okužba brez simptomov ali bolezen blaga, se pri majhni podskupini pojavi huda oblika, povezana z večjo umrljivostjo. Menimo, da velik del obolevnosti in umrljivosti, opaženih pri COVID-19, izhaja iz prekomerno aktivnega imunskega odziva, ki ni dovolj uravnavan. Ta pojav je znan kot citokinska nevihta, opazili pa so ga tudi pri drugih vrstah koronavirusov, vključno s tistima, ki povzročata hudi akutni respiratorni sindrom (SARS) in bližnjevzhodni respiratorni sindrom (MERS). Citokinska nevihta lahko povzroči hude simptome, vključno s sindromom akutne dihalne stiske (ARDS), sepso in večorgansko odpovedjo (9).

Na podlagi trenutno razpoložljive literature ni mogoče zanesljivo ugotoviti, ali imajo bolniki s sarkoidozo večje tveganje za okužbo s COVID-19. Študija Baughmana in sodelavcev, v kateri so tveganja in izide COVID-19 pri bolnikih s sarkoidozo ocenjevali z vprašalniki za samoporočanje, je pokazala, da je bila skupna stopnja COVID-19 od aprila do julija 2020 2,23 % oziroma 22.308 primerov na milijon. Pomembno je, da je bila ta stopnja višja od takratne stopnje 1.060 primerov na milijon v ZDA. Vendar je analiza podskupine, ki je primerjala stopnje COVID-19 pri bolnikih s sarkoidozo in v splošni populaciji na istem območju in v istem obdobju, pokazala podobno stopnjo okužb v obeh skupinah (10). V drugi skupini 238 bolnikov s sarkoidozo je bila stopnja COVID-19 od marca do aprila 2020 2,1 % (11).

Brez prospektivnih podatkov je težko sprejeti trdne zaključke o tveganju za COVID-19 pri sarkoidozi, saj se stopnje okužb močno razlikujejo glede na geografsko območje in obdobje opazovanja.

Trenutna literatura kaže, da imajo bolniki s sarkoidozo večje tveganje za slabše izide COVID-19. V isti študiji Baughmana in sodelavcev je bila stopnja hospitalizacije bolnikov s sarkoidozo in COVID-19 15,8 %, pri čemer je tretjina teh bolnikov potrebovala intenzivno zdravljenje (10). Poleg tega lahko več dejavnikov potencialno poveča tveganje za smrt zaradi COVID-19 pri sarkoidozi. Prvič, bolniki s sarkoidozo s prizadetostjo pljuč imajo lahko zmanjšano pljučno rezervo, kar lahko poveča tveganje za dihalno odpoved po okužbi s COVID-19 (12). Morgenthau in sodelavci so dejansko ugotovili, da so imeli bolniki s sarkoidozo z zmerno do hudo zmanjšano pljučno funkcijo višje stopnje intubacije in bolnišnične umrljivosti kot splošna populacija (13). Poleg tega so spremljajoče bolezni, tradicionalno povezane z uporabo glukokortikoidov, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen in debelost, pri bolnikih s sarkoidozo pogostejše in so neodvisni dejavniki tveganja za slabše izide COVID-19 (14, 15). Očitno je treba to populacijo s cepljenjem zaščititi pred slabimi izidi COVID-19.

Cepljenja pri sarkoidozi

Podatki o učinkovitosti cepljenja pri bolnikih s sarkoidozo so omejeni in nasprotujoči si. V majhni študiji primerov in kontrol, ki je vključevala 48 bolnikov s sarkoidozo in 33 zdravih kontrolnih oseb, so ugotovili, da 50 % bolnikov s sarkoidozo ni pokazalo ustreznega protitelesnega odziva na cepljenje proti davici, v primerjavi s 23 % zdravih kontrolnih oseb (16). Po drugi strani so Tavana in sodelavci izvedli prospektivno študijo, v kateri so primerjali 23 bolnikov s sarkoidozo s 26 zdravimi kontrolnimi osebami in merili serološki odziv na cepljenje proti gripi. Ugotovili so, da je bil serološki odziv na več antigenov gripe (H1N1, H3N2 in B) v obeh skupinah primerljiv (17). Vendar nobena od obeh študij ni pojasnila, ali so bolniki v skupinah s sarkoidozo prejemali imunosupresivna zdravila. Učinkovitost cepljenja pri sarkoidozi zato ni jasno ugotovljena.

Glavna skrb glede učinkovitosti cepljenja pri sarkoidozi je vpliv imunosupresivnih zdravil na vzpostavitev ustreznega imunskega odziva. Posebej zanimivi so glukokortikoidi, ki so prva izbira pri zdravljenju sarkoidoze. Druga zdravila vključujejo metotreksat, ki se pogosto uporablja kot alternativa za zmanjšanje uporabe steroidov, ter biološka zdravila, kot so zaviralci TNF-alfa in zdravljenje za zmanjšanje števila celic B, ki so lahko potrebni pri neodzivni bolezni (18). Da bi podali usmeritve o cepljenju pri sarkoidozi, podatke ekstrapoliramo iz bolnikov z revmatoidnim artritisom (RA), saj je bilo to vprašanje pri tej bolezni obsežno preučeno.

V metaanalizi 13 študij, ki so vključevale 886 bolnikov z RA, so ocenjevali stopnje seroprotekcije, opredeljene kot doseganje titrov protiteles nad vnaprej določeno ravnjo, po cepljenju proti gripi. Stopnje seroprotekcije so bile pri bolnikih z RA, ki so prejemali glukokortikoide, podobne kot pri zdravih kontrolnih osebah (19). Dokazano je bilo, da druga imunosupresivna zdravila znižujejo stopnjo seroprotekcije. V skupini 219 bolnikov z RA, ki so prejeli cepivo proti gripi, so bolniki na metotreksatu (MTX) in zaviralcih TNF-alfa pokazali ustrezen, čeprav zmanjšan protitelesni odziv (20). Park in sodelavci so v randomiziranem kontroliranem preskušanju ugotovili, da je prekinitev jemanja MTX za 2 tedna po cepljenju povzročila statistično značilno povečanje stopnje seroprotekcije po cepljenju proti gripi, brez pomembnega povečanja števila zagonov RA (21). Nedavne študije kažejo, da imajo bolniki z RA na rituksimabu (RTX), zdravilu za zmanjšanje števila celic B, zmanjšan protitelesni odziv na cepljenje proti gripi (22, 23). Vendar so Van assen in sodelavci ugotovili, da imajo bolniki z RA, cepljeni 6 mesecev po prejemu RTX, višji titer protiteles kot tisti, ki so bili cepljeni pred potekom 6 mesecev po uporabi RTX. To kaže, da je čas cepljenja pomemben dejavnik, ki ga je treba upoštevati pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivna zdravila (23). Na splošno razpoložljivi podatki pri bolnikih z RA kažejo, da nekatera imunosupresivna zdravila negativno vplivajo na titer protiteles po cepljenju, druga pa morda ne. Vendar povezava med titrom protiteles in zaščito pred okužbo ni preprosta, saj višji titer protiteles ne pomeni nujno višje ravni zaščite. Drugi dejavniki, kot je nevtralizacijska aktivnost nastalih protiteles, so pomembni dejavniki zaščite.

Evropska liga proti revmatizmu (EULAR) ponuja več pomembnih vodilnih načel glede cepljenja bolnikov z avtoimunskimi vnetnimi boleznimi: (1) cepljenje naj poteka v obdobjih umirjene bolezni, (2) cepiva naj se po možnosti uporabijo pred načrtovano imunosupresijo in (3) neživa cepiva se lahko varno dajejo med prejemanjem sistemskih glukokortikoidov in antirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo potek bolezni (24). Glede varnosti dosedanja literatura kaže, da cepljenje bolnikov z avtoimunsko vnetno boleznijo z neživimi cepivi ni povzročilo poslabšanja bolezni. Poleg tega je strokovna skupina ugotovila, da pri bolnikih pojavnost neželenih učinkov ni bila bistveno večja kot pri imunsko kompetentnih posameznikih (25). Glede na omejene podatke o učinkovitosti cepljenja pri sarkoidozi so Syed in sodelavci ekstrapolirali dokaze o cepljenju imunsko oslabljenih populacij, da bi predlagali splošna priporočila za cepljenje bolnikov s sarkoidozo. Njihovo priporočilo je v osnovi dajanje inaktiviranih cepiv, vključno s cepivi proti pnevmokoku, gripi in hepatitisu B, ne glede na trenutni imunosupresivni režim bolnika. Živa oslabljena cepiva naj se uporabijo pred začetkom kakršnega koli biološkega zdravljenja in naj se jim izognemo, če je bolnik biološko zdravljenje že začel. Poudariti je treba, da je ta priporočila podprlo Svetovno združenje za sarkoidozo in druge granulomatozne bolezni (26).

Izzivi cepljenja proti COVID-19 pri sarkoidozi

Razvoj cepiva je proces, ki v običajnih okoliščinah navadno traja od 10 do 15 let. Vendar je cepivo proti COVID-19 11. decembra 2020, približno 12 mesecev po prvem prijavljenem primeru, v ZDA dobilo dovoljenje za nujno uporabo s strani Uprave za hrano in zdravila (FDA) (27). Izjemno hitrost razvoja cepiv so omogočili številni dejavniki, med drugim poznavanje koničaste beljakovine iz prejšnjih epidemij koronavirusov in njenega pomena pri sprožanju nevtralizacijskih protiteles, možnost izvajanja več faz kliničnih preskušanj vzporedno namesto zaporedno ter napredek tehnologij cepiv na osnovi nukleinskih kislin (6, 28). Trenutno je v razvoju več kot 200 potencialnih cepiv proti COVID (7).

Poleg dostopnosti sta največja izziva cepljenja proti COVID-19 pri sarkoidozi varnost in učinkovitost. Cepiva mRNA proti COVID-19, za katera je trenutno na voljo največ podatkov in so trenutno najbolj razširjena, so v preskušanjih faze III pokazala izjemno učinkovitost (95 % pri cepivu Pfizer in 94,1 % pri cepivu Moderna) (29, 30). Preskušanja faze III bodo potekala do 2 leti, da bi določili trajanje seroprotekcije. Poudariti je treba, da so bili bolniki s sarkoidozo in drugimi avtoimunskimi boleznimi ter tisti, ki so jemali imunosupresivna zdravila, izključeni iz kliničnih preskušanj. Zato trenutno ni objavljenih podatkov o učinkovitosti cepiv mRNA pri bolnikih s sarkoidozo, glede na novost tehnologije cepljenja z mRNA. Center za nadzor bolezni (CDC) trenutno priporoča uporabo cepiv mRNA proti COVID-19 pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi ali tistih, ki jemljejo imunosupresivna zdravila, če nimajo drugih kontraindikacij za cepljenje (31).

Preskušanja faze III kažejo ugoden varnostni profil obeh cepiv mRNA proti COVID-19, za katerega so značilne predvsem kratkotrajne blage do zmerne bolečine na mestu injiciranja, utrujenost in glavobol. Hudi sistemski neželeni učinki so bili pri obeh cepivih redki in so vključevali predvsem vročino, utrujenost, mišične bolečine in bolečine v sklepih (29, 30). Načrtovano je, da se bodo preskušanja faze III nadaljevala skupno 2 leti za nadaljnje spremljanje neželenih učinkov. Pri sarkoidozi je posebej pomembna skrb zaradi zagona bolezni po cepljenju. Spodbudno je, da v predhodni študiji cepljenja proti gripi pri majhnem vzorcu bolnikov s sarkoidozo niso opazili nobenega zagona bolezni neposredno po cepljenju ali v 6-mesečnem obdobju spremljanja (17). Vendar bo skrbno spremljanje bolnikov s sarkoidozo ključno za ugotavljanje, ali lahko cepljenje proti COVID-19 potencialno sproži zagon bolezni.

Drugo varnostno vprašanje pri novih cepivih je pojav, znan kot s cepivom povezano stopnjevanje bolezni (VAED), pri katerem je lahko imunski odziv na cepivo vzročno povezan s hujšimi neugodnimi izidi po okužbi v primerjavi z okužbo brez predhodnega cepljenja. Ta pojav so pri obstoječih cepivih ali virusnih okužbah zaznali le redko, vendar ga je treba upoštevati pri vsakem novem cepivu (7). Podatki iz preskušanj faze III obeh cepiv so pomirjujoči, saj so bili hudi primeri COVID-19, opredeljeni kot potrjeni COVID-19 s hudo sistemsko boleznijo, vključno z dihalno odpovedjo, šokom ali drugimi oblikami poškodb tarčnih organov, v eksperimentalnih skupinah redki (29, 30).

Ob teh izzivih je priporočljivo slediti trenutnim priporočilom CDC in nedavnim smernicam American College of Rheumatology (ACR) za cepljenje bolnikov z revmatičnimi boleznimi, če ni kontraindikacij (31, 32). Kot splošno načelo velja, da naj se cepljenje opravi pred načrtovano imunosupresijo, če je to klinično mogoče. Prilagajanje imunosupresivnega zdravljenja za optimizacijo odziva na cepljenje naj poteka le v obdobjih dobro nadzorovane bolezni. Podatki o optimalnem prilagajanju imunosupresivnega zdravljenja pri bolnikih z aktivno ali stabilno sarkoidozo so omejeni. Poleg tega ACR priporoča, da se ne glede na aktivnost in resnost bolezni, razen pri življenjsko ogrožajoči bolezni, cepljenje proti COVID-19 opravi čim prej (32). Tukaj predlagamo algoritem, ki zdravnikom daje usmeritve glede cepljenja bolnikov s sarkoidozo proti COVID-19 (Slika 1). Trenutno je ta algoritem uporaben samo za serije cepiv proti COVID-19 z dvema odmerkoma. Posebej je treba opozoriti, da naš trenutni algoritem ne priporoča prilagajanja zdravljenja z anti-TNF-alfa. Vendar so se pojavili nedavni podatki, da je pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo na infliksimabu protitelesni odziv na SARS-CoV-2 lahko oslabljen (33). Trenutno ni znano, ali to velja tudi za bolnike s sarkoidozo, priporočila pa se lahko razvijajo, ko bodo na voljo novi podatki. Nazadnje poudarjamo, da je treba odločitev o cepljenju in začasni prilagoditvi imunosupresivnih režimov pri sarkoidozi kljub temu, da algoritem temelji na priporočilih ACR, prilagoditi vsakemu bolniku po ustreznem svetovanju in pogovoru o tveganjih in koristih. Za boljše razumevanje varnosti in učinkovitosti različnih cepiv proti COVID-19 pri bolnikih s sarkoidozo z imunosupresivnim zdravljenjem ali brez njega so potrebne dodatne raziskave.

SLIKA 1

www.frontiersin.org

Slika 1. Predlagani algoritem kliničnega odločanja o cepljenju pri sarkoidozi s predhodno okužbo s COVID-19 ali brez nje. Priporočila temeljijo na smernicah ACR za cepljenje proti COVID-19 pri bolnikih z revmatičnimi in mišično-skeletnimi boleznimi (32). RTX, rituksimab; TNF, dejavnik tumorske nekroze. *Trenutne smernice ne priporočajo prilagajanja pri bolnikih, ki prejemajo zdravljenje z anti-TNF-alfa. Vendar nedavni podatki kažejo, da je pri nekaterih bolnikih na infliksimabu protitelesni odziv na SARS-CoV-2 lahko oslabljen (33). Trenutno ni znano, ali to velja za bolnike s sarkoidozo.

Priložnosti

Pandemija COVID-19 ponuja edinstvene priložnosti za boljše razumevanje novih tehnologij cepiv pri bolnikih s sarkoidozo in drugimi boleznimi z motnjami imunskega delovanja; poleg cepiv mRNA se trenutno razvijajo tudi cepiva na osnovi DNK (6). Poleg tega lahko izboljšamo razumevanje vpliva imunosupresivnih zdravil na nastajanje protiteles in učinkovitost cepiv.

COVID-19 lahko ponudi tudi dragocen vpogled v imunske mehanizme, vključene v sarkoidozo: avtofagija je nujna za odstranjevanje bakterijskih, virusnih in anorganskih celičnih ostankov. Prejšnje študije so ugotovile spontano nastajanje granulomov, podobnih tistim pri sarkoidozi, v mišjih modelih z mutacijami knock-out, ki vključujejo aktivacijo rapamicina v makrofagih, kar kaže na vlogo avtofagije v patofiziologiji sarkoidoze (34). Nedavno delo Calendarja in sodelavcev je pri družinskih oblikah sarkoidoze prepoznalo več mutacij v genih, ki sodelujejo pri uravnavanju avtofagije (35). Avtofagija je lahko pomembna tudi pri patofiziologiji COVID-19. Domneva se, da koronavirusi izkoriščajo avtofagijo in zaobidejo uravnalne mehanizme, da bi si olajšali vstop v celice (36). Mikroskopski pregled pljučnega tkiva bolnikov s COVID-19 razkrije skupke večjedrnih celic velikank in drugih vnetnih celic, podobne tistim pri sarkoidozi (37).

Calendar in sodelavci tako domnevajo, da moteno delovanje avtofagije pri bolnikih s sarkoidozo med virusnimi okužbami zmanjša prenos virusne RNA v vezikle. Mogoče je, da patogene različice teh genov, ki uravnavajo avtofagijo, nekatere bolnike kljub odsotnosti spremljajočih bolezni predisponirajo za hude manifestacije COVID-19 (38). Vendar so potrebne dodatne raziskave, preden se to lahko potrdi.

Nazadnje nam lahko trenutna pandemija omogoči zmanjšanje zdravstvenih neenakosti glede izvajanja cepljenja in pripravljenosti na cepljenje med različnimi populacijami. V primerjavi s stopnjo smrti, povezanih s COVID-19, med belci, ki niso hispanskega porekla (stopnja umrljivosti: 38/100.000), in ob prilagoditvi glede na starost je stopnja umrljivosti glede na velikost populacije 3,4-krat višja med temnopoltimi osebami (stopnja umrljivosti: 131/100.000), 3,3-krat višja med staroselskimi in latinskoameriškimi skupnostmi (stopnja umrljivosti za oboje: 125/100.000), 2,9-krat višja med prebivalci pacifiških otokov (stopnja umrljivosti: 111/100.000) in 1,3-krat višja med azijskim prebivalstvom (stopnja umrljivosti: 50/100.000) (39).

Ženske in manjšine imajo pogosteje hujše oblike sarkoidoze, vendar nezaupanje v cepljenje ostaja. Podatki potrjujejo, da se manjšinske populacije proti COVID-19 cepijo po bistveno nižji stopnji kot belci, kljub višji umrljivosti. To sledi vzorcem cepljenja, opaženim pri gripi (40). To priložnost lahko izkoristimo za oceno stališč bolnikov s sarkoidozo glede pripravljenosti na cepljenje. Ugotovljeno je bilo, da se stopnja cepljenja proti gripi poveča z izobraževanjem, osredotočenim na bolnika (41).

Ugotovljeno je bilo, da se stopnja cepljenja proti gripi poveča z izobraževanjem, osredotočenim na bolnika (41). Za bolnike s sarkoidozo potrebujemo več informacij o stopnji cepljenja, pripravljenosti bolnikov za prejem cepiva ter vplivu rase, spola in starosti, da bi zagotovili boljše izobraževanje, osredotočeno na bolnika. Te podatke zbira spletni vprašalnik, namenjen bolnikom. Bolnike spodbujamo, da izpolnijo vprašalnik na https://redcap.research.cchmc.org/surveys/?s=TJXWAK4FCJ .

Zaključek

Varnost in učinkovitost cepljenja proti COVID-19 pri sarkoidozi je treba še ugotoviti. Vendar glede na resnost pandemije COVID-19 in povečano tveganje za hude pljučne izide pri sarkoidozi močno priporočamo, da se bolniki s sarkoidozo cepijo proti COVID-19. Prejšnje študije so pokazale, da so cepiva učinkovita in varna pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi in pri tistih, ki jemljejo imunosupresivna zdravila. Pomembno je poznati imunosupresive vsakega bolnika in bolnikom svetovati o tveganjih in koristih prilagajanja imunosupresivnih režimov v pripravah na cepljenje proti COVID-19. Ker so bili imunsko oslabljeni bolniki izključeni iz preskušanj cepiv proti COVID-19, je treba nadaljevati skrbno spremljanje, da se pri teh bolnikih potrdi učinkovitost in določi varnostni profil (25, 32).

Pandemija COVID-19 ponuja več priložnosti, zlasti za izboljšanje našega znanja o imunskih odzivih na cepljenje bolnikov, ki jemljejo imunosupresive. Poleg tega COVID-19 ponuja model, ki nam omogoča boljše razumevanje molekularnih mehanizmov, ki so lahko vključeni v sarkoidozo. To priložnost moramo izkoristiti tudi za izboljšanje stališč do cepljenja, tako da prisluhnemo skrbem bolnikov in ob vsakem kliničnem stiku svojim bolnikom, zlasti manjšinskim populacijam, predstavimo dodatne podatke o varnosti in učinkovitosti.

Vir: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.672028/full