Sarcoïdose chronique atypique avec manifestations multiviscérales et résistance thérapeutique : un cas clinique
À propos de l’auteur
Dino-Josip Ključarić, mag. theol., est le président de l’Association croate des patients atteints de sarcoïdose. Depuis plus de deux décennies, il vit avec une forme chronique de sarcoïdose atypique, en reliant ses expériences personnelles aux connaissances universitaires et à l’engagement social. Il est l’auteur de nombreux textes et projets éducatifs consacrés à la sensibilisation à la sarcoïdose, au soutien des patients et au développement d’une approche multidisciplinaire du traitement.
Résumé
Nous présentons un patient de sexe masculin de Zagreb, âgé de 45 ans, auparavant sportif actif puis nageur amateur, dont les premiers symptômes sont apparus au début de l’âge adulte sous forme de dyspnée, de sueurs nocturnes profuses et d’éruptions cutanées.
La sarcoïdose est une maladie granulomateuse chronique d’étiologie inconnue qui peut toucher presque tous les appareils et systèmes de l’organisme. La présentation classique comprend des manifestations pulmonaires et lymphatiques, mais les formes atypiques entraînent souvent des retards diagnostiques et des interprétations erronées.
Sur une période de 20 ans, le patient a développé des douleurs progressives aux chevilles, aux talons et aux tendons, des épisodes de sepsis (ultérieurement reliés à une lésion granulomateuse de la rate), des douleurs tendineuses intenses, des paresthésies et des épisodes cérébrovasculaires transitoires. Le diagnostic définitif de sarcoïdose (D86.9) a été posé après 12 ans d’examens approfondis, comprenant un BAL, une biopsie de la moelle osseuse, une biopsie d’érythème noueux, une spirométrie, une mesure de la DLCO et des marqueurs biologiques (ACE).
Malgré un traitement initial par corticostéroïdes et méthotrexate, la maladie s’est révélée réfractaire, la corticothérapie prolongée entraînant une rétinopathie et une perte de vision de l’œil gauche. Par la suite, une neuropathie des petites fibres (QST positif), une radiculopathie chronique et une hypertrophie synoviale importante avec polyténosynovite ont été confirmées, entraînant de graves limitations fonctionnelles nécessitant des aides à la marche. Un traitement par léflunomide (Arava) a été instauré sans effet. Le patient a également développé des épisodes de tachycardie au repos avec élévation transitoire de la CK et des troponines, faisant suspecter une sarcoïdose cardiaque.
Conclusion : ce cas illustre l’importance de reconnaître les symptômes non spécifiques de la sarcoïdose, ainsi que le rôle du patient dans la recherche active de soins médicaux et de divers avis spécialisés. Dans cette forme réfractaire, avec des manifestations musculosquelettiques et neurologiques marquées, un traitement biologique est indiqué.
Composante neurologique
Confirmée par :
Test d’inclinaison (syncope vasovagale),
Test QST (positif pour une neuropathie des petites fibres),
IRM du cerveau et de la moelle épinière (lésions démyélinisantes décrites),
Ponction lombaire (sans biomarqueurs spécifiques de la sclérose en plaques).
Composante musculosquelettique
Confirmée par l’échographie des articulations : hypertrophie synoviale marquée provoquant une tendinite et une polyténosynovite dans plusieurs articulations, en particulier les chevilles et les poignets. L’intensité de la douleur a atteint 8–9/10, avec limitation fonctionnelle et dépendance aux béquilles.
Essais thérapeutiques :
Le léflunomide (Arava) a été instauré, mais n’a montré aucune efficacité clinique après 5 mois.
Les corticostéroïdes ont été progressivement diminués, mais les symptômes musculosquelettiques sont restés prédominants.
Manifestations cardiaques
Épisodes de tachycardie au repos,
Légère élévation de la CK et de la troponine lors de l’admission aux urgences,
Syncope avec une CK allant jusqu’à 550 quelques jours plus tard, interprétée comme une possible lésion myocardique transitoire (suspicion de sarcoïdose myocardique, non confirmée à l’IRM).
État actuel et options thérapeutiques
À l’âge de 45 ans, le patient présentait des symptômes musculosquelettiques sévères (hypertrophie synoviale, polyténosynovite, douleur intense, dépendance fonctionnelle aux béquilles), ainsi que des épisodes neurologiques et des événements cardiaques. En raison de la faible réponse à Arava et au méthotrexate, avec des complications de la corticothérapie, l’adalimumab a été proposé comme traitement biologique de deuxième ligne, dans le but de réduire l’activité inflammatoire, de préserver la fonction articulaire et de prévenir une aggravation neurologique et cardiaque supplémentaire.
Manifestations métaboliques de la sarcoïdose
Parmi les manifestations importantes mais souvent négligées figurent l’hypercalcémie et l’hypercalciurie, résultant d’une production accrue de vitamine D active (1,25-dihydroxyvitamine D₃) dans les granulomes macrophagiques. Les conséquences comprennent une augmentation de l’absorption intestinale du calcium et une réduction de l’excrétion rénale. Cliniquement, l’hypercalcémie se manifeste par une fatigue, une polyurie, une polydipsie, une néphrolithiase et une insuffisance rénale, tandis que l’hypercalciurie augmente le risque de néphrolithiase et de néphrocalcinose.
Effet immunomodulateur des corticostéroïdes, du méthotrexate et du léflunomide dans la sarcoïdose
Corticostéroïdes : traitement de première ligne, agissant par l’intermédiaire des récepteurs des glucocorticoïdes pour supprimer les cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-1β, IL-6). Efficaces dans les formes pulmonaires aiguës, mais le traitement prolongé entraîne une résistance aux glucocorticoïdes et des effets indésirables sévères (Barnes, Nat Rev Immunol 2016).
Méthotrexate (MTX) : cytotoxique et immunomodulateur, il inhibe la dihydrofolate réductase, supprime la prolifération des lymphocytes T activés, augmente les concentrations d’adénosine et réduit la prolifération des fibroblastes synoviaux. Bénéfique dans la maladie aiguë, mais d’une efficacité limitée dans les tissus peu vascularisés et soumis à de fortes contraintes (tendons, membranes synoviales).
Léflunomide (Arava) : inhibe la dihydroorotate déshydrogénase, bloquant la synthèse des pyrimidines et la prolifération des lymphocytes activés. Cependant, son efficacité clinique dans la sarcoïdose chronique est limitée (Lower et al., Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004).
Conclusion sur le traitement conventionnel : bien que ces agents suppriment l’inflammation granulomateuse aiguë, ils ne contrôlent pas suffisamment la progression synoviale et neurologique chronique, ce qui justifie l’introduction d’un traitement biologique anti-TNF.
Traitement biologique dans la sarcoïdose : adalimumab et approche anti-TNF
Mécanisme d’action :
L’adalimumab est un anticorps monoclonal IgG1 entièrement humain qui se lie au TNF-α, empêchant son interaction avec les récepteurs et réduisant ainsi l’inflammation granulomateuse, le recrutement des macrophages et des lymphocytes, ainsi que la prolifération synoviale (Keane, Clin Chest Med 2015).
Expérience clinique :
Sweiss et al. : amélioration clinique chez 77% des patients atteints de sarcoïdose réfractaire.
Baughman et al. : stabilisation ou amélioration de la neurosarcoïdose et de l’atteinte musculosquelettique dans plus de 70% des cas.
van Laar et al. : taux de rémission allant jusqu’à 80% dans la sarcoïdose oculaire.
Risques : comprennent la réactivation d’une infection latente (TB), les infections opportunistes et une possible augmentation du risque de tumeurs malignes lors d’une utilisation prolongée.
Pronostic sous traitement par adalimumab
Scénario 1 : réponse favorable
Réduction de l’hypertrophie synoviale et des douleurs tendineuses, amélioration de la mobilité, réduction de la dépendance aux béquilles.
Stabilisation du trouble ventilatoire restrictif et amélioration de la DLCO/FEV1.
Stabilisation de la neuropathie des petites fibres et réduction des épisodes syncopaux.
Amélioration de la sécurité cardiaque par une diminution du risque d’arythmies.
Amélioration de la qualité de vie et de l’espérance de vie (15–20 années supplémentaires avec un contrôle stable de la maladie).
Scénario 2 : réponse défavorable
Aggravation de la ténosynovite et de l’hypertrophie synoviale avec dépendance fonctionnelle dans un délai de 5–7 ans.
Déclin progressif de la fonction pulmonaire (~150–200 ml de FEV1 par an), conduisant à une insuffisance respiratoire dans un délai de 5–10 ans.
Augmentation des déficits neurologiques et du handicap.
Sarcoïdose cardiaque progressive avec risque de mort subite.
Réduction de l’espérance de vie à 8–10 ans, avec perte importante d’autonomie et de qualité de vie.
Discussion
Ce cas montre une sarcoïdose atypique de longue durée, touchant initialement les tissus mous et les ganglions lymphatiques, interprétée de façon erronée pendant des décennies jusqu’à ce que la maladie systémique soit reconnue. Les symptômes neurologiques (paresthésies, perte d’équilibre, accidents vasculaires cérébraux transitoires) sont apparus au cours de la troisième décennie de vie, évoquant une neurosarcoïdose, bien que celle-ci n’ait jamais été formellement diagnostiquée. Les examens ultérieurs ont confirmé une neuropathie des petites fibres et des lésions démyélinisantes.
Les manifestations musculosquelettiques avec hypertrophie synoviale marquée et polyténosynovite sont devenues prédominantes, accompagnées d’une rétinopathie induite par les corticostéroïdes et d’épisodes cardiaques. Le traitement conventionnel (corticostéroïdes, méthotrexate, léflunomide) n’a pas réussi à arrêter la progression de la maladie, soulignant la nécessité d’un traitement biologique.
Inflammation multisystémique et cascade de lésions
L’activation chronique des lymphocytes T et des macrophages, avec production de TNF-α et d’IL-6, a entraîné :
Musculosquelettique : remodelage fibrotique, perte osseuse progressive (Kobak, Curr Opin Pulm Med 2013).
Neurologique : neuropathie des petites fibres, dysfonction autonome, lésions irréversibles (Zajicek et al., Brain 1999).
Cardiaque : granulomes dans le myocarde, risque d’arythmie, mort subite (Birnie et al., Circulation 2016).
Immunologique : épisode de sepsis lié à un granulome splénique.
Conclusion
Ce cas illustre la complexité d’une sarcoïdose atypique, chronique et multiviscérale, avec une progression réfractaire sur près de 25 ans. Le traitement immunomodulateur standard n’a pas réussi à contrôler l’inflammation synoviale et neurologique, entraînant de graves complications.
Compte tenu du rôle central du TNF-α dans le maintien des granulomes et de l’hypertrophie synoviale, l’introduction d’un traitement biologique (adalimumab) paraît justifiée. L’objectif thérapeutique est non seulement le contrôle des symptômes, mais aussi la prévention de lésions organiques supplémentaires, la préservation des capacités fonctionnelles et l’amélioration de la qualité de vie.
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