Sarkoidoza, small fiber neuropathy, autonomna disfunkcija i erektilna disfunkcija

pregled patofiziologije i klinički primjer

 

Uvod

Sarkoidoza je multisistemska granulomatozna bolest nepoznatog uzroka koja može zahvatiti gotovo svaki organski sustav. Iako su pluća i limfni čvorovi najčešće pogođeni, u značajnog broja bolesnika razvijaju se neurologijske manifestacije, uključujući zahvaćenost perifernog i autonomnog živčanog sustava.

Neurosarkoidoza se javlja u približno 5–15 % bolesnika, dok se subklinične neurološke manifestacije procjenjuju i znatno češće. Jedna od najčešćih manifestacija zahvaćenosti perifernog živčanog sustava je small fiber neuropathy (SFN).

SFN zahvaća mala senzorna i autonomna živčana vlakna koja sudjeluju u regulaciji boli, temperature i autonomnih funkcija. Budući da autonomni živčani sustav kontrolira niz vitalnih funkcija; uključujući kardiovaskularnu regulaciju, gastrointestinalnu funkciju i seksualnu funkciju; oštećenje tih vlakana može dovesti do širokog spektra simptoma.

 

Small fiber neuropathy u sarkoidozi

Small fiber neuropathy nastaje zbog oštećenja:

• nemijeliniziranih C vlakana

• tankih mijeliniziranih Aδ vlakana

Ova vlakna čine ključni dio autonomnog živčanog sustava i perifernog nociceptivnog sustava.

U bolesnika sa sarkoidozom SFN je relativno česta komplikacija. Studije pokazuju da se simptomi SFN mogu pojaviti u 40–86 % bolesnika sa sarkoidozom, iako se objektivna potvrda biopsijom kože nalazi rjeđe.

 

Patofiziološki mehanizam uključuje:

• kroničnu granulomatoznu upalu

• imunološku aktivaciju makrofaga i limfocita

• citokinsku neurotoksičnost

• oštećenje autonomnih ganglija i perifernih živčanih vlakana.

Rezultat je progresivna autonomna disfunkcija i neuropatski simptomi.

 

Autonomna disfunkcija kod SFN

Autonomni živčani sustav regulira brojne vitalne funkcije:

• krvni tlak

• srčani ritam

• probavni sustav

• znojenje

• regulaciju krvnih žila

• seksualnu funkciju.

Kod bolesnika sa SFN često se razvija dysautonomija, koja može uključivati:

• ortostatsku hipotenziju

• tahikardiju

• vazovagalne sinkope

• gastrointestinalne poremećaje

• poremećaje termoregulacije

• seksualnu disfunkciju.

Ovi simptomi nastaju zbog poremećaja prijenosa signala u autonomnim živčanim vlaknima koja reguliraju vaskularni tonus i refleksne mehanizme organizma.

 

Neurofiziologija erekcije

Erekcija je složen neurovaskularni refleks koji uključuje koordinaciju autonomnog i somatskog živčanog sustava.

 

Parasimpatički živci (S2–S4) uzrokuju:

• vazodilataciju arterija penisa

• opuštanje glatkog mišića kavernoznih tijela

• povećanje dotoka krvi.

 

Simpatički sustav (T11–L2) sudjeluje u:

• regulaciji vaskularnog tonusa

• ejakulacijskom refleksu.

Za stabilnu erekciju potreban je i funkcionalan veno-okluzivni mehanizam koji omogućuje zadržavanje krvi u kavernoznim tijelima.

 

Kod autonomne neuropatije dolazi do poremećaja tih mehanizama, što može rezultirati:

• slabijom erekcijom

• kraćim trajanjem erekcije

• otežanim postizanjem orgazma

• smanjenim genitalnim osjetom.

 

Seksualna disfunkcija kod sarkoidoze

Studije pokazuju da je seksualna disfunkcija značajno češća kod pacijenata sa sarkoidozom nego u općoj populaciji.

 

U jednoj kliničkoj studiji:

• oko 39 % muškaraca sa sarkoidozom imalo je erektilnu disfunkciju

• više od 70 % prijavilo je smanjeno seksualno zadovoljstvo.

Uzroci seksualne disfunkcije u sarkoidozi su višefaktorski i uključuju:

• kroničnu upalu

• autonomnu neuropatiju

• umor

• depresivne simptome

• učinke lijekova.

Međutim, kod bolesnika sa SFN-om značajnu ulogu ima neurogena komponenta erektilne disfunkcije.

 

Klinički primjer

Sarkoidoza, autonomna neuropatija i vazovagalna sinkopa

Kod bolesnika s dugotrajnom sistemskom sarkoidozom može se razviti kombinacija simptoma autonomne disfunkcije i neuropatije malih vlakana.

 

U tipičnom kliničkom scenariju prisutni su:

• kronična sarkoidoza s dugogodišnjim upalnim procesom

• simptomi autonomne disfunkcije

• epizode vazovagalne sinkope potvrđene tilt-testom

• smetnje provođenja u somatosenzornim putevima (SSEP)

• uredan EMNG velikih živčanih vlakana.

Takva kombinacija nalaza upućuje na small fiber neuropathy s autonomnim zahvaćanjem.

 

U kliničkoj slici bolesnici mogu razviti:

• izostanak jutarnjih erekcija

• slabiju maksimalnu erekciju

• kraće trajanje erekcije

• otežano postizanje orgazma

• potrebu za intenzivnijom stimulacijom.

 

Istodobno se mogu pojaviti i drugi simptomi autonomne disfunkcije poput:

• tahikardije

• ortostatske nestabilnosti

• vazovagalnih sinkopa

• smanjene tolerancije fizičkog napora.

Takva kombinacija simptoma odražava poremećaj autonomne regulacije krvnih žila i refleksa.

 

Kronična neuropatija i prognoza

Kod dugotrajne sarkoidoze upalni proces može dovesti do trajnog gubitka malih živčanih vlakana. To se može dokazati smanjenom gustoćom intraepidermalnih živčanih vlakana na biopsiji kože.

Kada neuropatija traje više godina ili desetljeća, oštećenje živčanih vlakana može postati strukturno i djelomično nepovratno.

U takvim slučajevima autonomna disfunkcija i seksualna disfunkcija često postaju kronične manifestacije bolesti.

 

Zaključak

Small fiber neuropathy predstavlja jednu od najčešćih neuroloških komplikacija sarkoidoze i često je povezana s autonomnom disfunkcijom. Budući da autonomni živčani sustav regulira vaskularne mehanizme erekcije, oštećenje tih živčanih vlakana može dovesti do neurogene erektilne disfunkcije.

U bolesnika s dugotrajnom sarkoidozom i autonomnom neuropatijom erektilna disfunkcija može biti dio šire kliničke slike dysautonomije, koja uključuje i kardiovaskularne poremećaje poput vazovagalne sinkope.

Takva klinička prezentacija odražava složenu interakciju između kronične upale, oštećenja autonomnih živaca i neurovaskularne regulacije seksualne funkcije.

 

Literatura

Moor CC et al. Sexual Dysfunction in Patients With Sarcoidosis. CHEST. 2024.

Raasing LRM et al. Small Fiber Neuropathy in Sarcoidosis. Brain Communications. 2024.

Hoitsma E et al. Pain and autonomic dysfunction in patients with sarcoidosis and small fiber neuropathy. Journal of Neurology.

Dansereau B, Wang L. Neuromuscular Sarcoidosis: Peripheral Nervous System Manifestations. Practical Neurology.

Drent M et al. Challenges of Sarcoidosis and Its Management. New England Journal of Medicine.